Заявление о переоформлении лицензии (приложение к лицензии) (образец)
Приложение N 3 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом опасных грузов (пункт 26)
Образец
В ________________________________________________________ (наименование органа лицензирования) Исх. N _____________ дата "__" __________ 20__ г. ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии (приложение к лицензии) 1. На осуществление вида деятельности ___________________________________________________________________________ (указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716, N 30 (часть I), ст. 4590, N 43, ст. 5971; 2012, N 26, ст. 3446, N 31, ст. 4322; 2013, N 9, ст. 874) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или приложения к лицензии и виды выполняемых работ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------------- ¦3. Класс опасного груза (в случае осуществления деятельности с опасными ¦ ¦грузами) _______________________________________________________________ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦4. Полное наименование юридического ¦ ¦ ¦лица с указанием организационно- ¦ ¦ ¦правовой формы/фамилия, имя, ¦ ¦ ¦отчество индивидуального ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------------+ ¦5. Сокращенное наименование ¦ ¦ ¦юридического лица/данные документа, ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------------+ ¦6. Фирменное наименование ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------------+ ¦7. Адрес местонахождения ¦ ¦ ¦юридического лица/место регистрации ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------------+ ¦8. Юридический адрес/почтовый адрес ¦ ¦ ¦с указанием индекса ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------------+ ¦9. ИНН и данные документа о ¦ ¦ ¦постановке соискателя лицензии на ¦ ¦ ¦учет в налоговом органе ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------------+ ¦10. ОГРН (ОГРИП) и данные документа,¦ ¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ ¦ ¦сведений о юридическом лице ¦ ¦ ¦(индивидуальном предпринимателе) в ¦ ¦ ¦Единый государственный реестр ¦ ¦ ¦юридических лиц (Единый ¦ ¦ ¦государственный реестр ¦ ¦ ¦индивидуальных предпринимателей) ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------------+ ¦11. Реквизиты документа, ¦ ¦ ¦подтверждающего факт уплаты ¦ ¦ ¦государственной пошлины, либо иные ¦ ¦ ¦сведения, подтверждающие факт уплаты¦ ¦ ¦государственной пошлины ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------------+ ¦12. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе¦ ¦адреса филиалов, представительств, обособленных мест): ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦13. Необходимость выдачи лицензии в¦ ¦ ¦письменной (бумажной) форме (в¦ ¦ ¦случае, если лицензия выдается¦ ¦ ¦лицензирующим органом в электронной¦ ¦ ¦форме) ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------------+ ¦Телефон (с указанием ¦ ¦ Телефакс ¦ ¦ ¦ кода города) ¦ +------------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ E-mail ¦ ¦ ----------------------+--------------+------------------+------------------------ Приложение: документы на ____ листах. Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю. Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) _____________ _________________________ (подпись) (расшифровка подписи) "__" __________ 20__ г. М.П.
Источник - Приказ Минтранса России от 30.04.2013 № 150
Похожие документы
- Заявление о передаче в аренду имущества, находящегося в муниципальной собственности, закрепленного на праве оперативного управления за органами местного самоуправления и муниципальными бюджетными учреждениями городского поселения Тучково Рузского муниципального района Московской области
- Заявление о переоформлении лицензии на выполнение перевозок воздушным транспортом пассажиров или грузов
- Заявление о переходе с платного обучения на бесплатное обучение
- Заявление о пересмотре акта арбитражного суда по вновь открывшимся обстоятельствам
- Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, ремонту и утилизации гражданского и служебного оружия и основных частей огнестрельного оружия, торговле гражданским и служебным оружием и основными частями огнестрельного оружия
