Заявление о назначении пенсии в связи с увольнением из органов прокуратуры

Приложение N 1 к Приказу Генпрокуратуры РФ от 04.12.2009 N 374 (в ред. Приказа Генпрокуратуры РФ от 12.07.2011 N 199)

                                    _______________________________________
_______________________________________
(наименование органа прокуратуры
Российской Федерации)
От ____________________________________
_______________________________________
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность,
классный чин)
зарегистрированного по адресу: ________
_______________________________________
_______________________________________
(индекс, адрес, контактные телефоны)

Заявление о назначении пенсии

Прошу назначить мне пенсию ____________________________________________
(указывается вид пенсии)
в связи с увольнением из органов прокуратуры.
Денежное содержание выплачено по ______________________________________
(число, месяц, год)
В настоящее время _____________________________________________________
(указывается, какую пенсию, от какого органа
___________________________________________________________________________
получает заявитель, с какого времени прекращена выплата пенсии)
___________________________________________________________________________
Имею  удостоверение,  предоставляющее  право на льготы в соответствии с
законодательством, ________________________________________________________
(ветерана Великой Отечественной войны, ветерана
___________________________________________________________________________
боевых действий, участника ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС и др.
Имею награды __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Совместно со мною проживают члены семьи: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Оборотная сторона заявления

Имею нетрудоспособных членов семьи ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(супруг(а), дети, другие иждивенцы)
К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.                    _____________________
(подпись заявителя)

Обязуюсь  сообщить  в  5-дневный  срок  в  пенсионную  службу  по месту
получения   пенсии  о  поступлении  на  военную  службу,  службу  в  органы
внутренних  дел, Государственную противопожарную службу, органы по контролю
за  оборотом  наркотических  средств  и  психотропных веществ, учреждения и
органы   уголовно-исполнительной   системы,  таможенные  органы,  органы  и
учреждения  прокуратуры,  Следственного  комитета  Российской  Федерации, а
также о назначении  пенсии  по  линии  другого  ведомства,  перемене  места
жительства, других обстоятельствах, влекущих изменение  размера  пенсии или
прекращение ее выплаты.

"__" _____________ 20__ г.                    _____________________
(подпись заявителя)

Источник - Приказ Генпрокуратуры России от 04.12.2009 № 374 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)