Заявка на учет информационной системы Московской области

Приложение N 1 к Положению об учете и регистрации информационных систем Московской области

ЗАЯВКА НА УЧЕТ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ

___________________________________________________________________________
(полное наименование организации-заявителя)
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
сообщает о разработке _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование информационной системы)

Общие сведения об информационной системе

Поддерживаемое информационной системой полномочие/функция _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основные задачи, решаемые информационной системой, ________________________
___________________________________________________________________________
Статус информационной системы (государственная, муниципальная, иная).
нужное подчеркнуть
Взаимодействие информационной системы (межведомственная, ведомственная).
нужное подчеркнуть
Сроки выполнения работ по созданию информационной системы  (даты  начала  и
окончания работ) __________________________________________________________

ИСТОЧНИКИ И ОБЪЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ

---------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Источник финансирования              ¦Объем финансирования (тыс. руб.)¦
+--+-------------------------------------+--------------------------------+
¦1.¦                                     ¦                                ¦
+--+-------------------------------------+--------------------------------+
¦2.¦                                     ¦                                ¦
---+-------------------------------------+---------------------------------
Итого:                                _________________________________

Сведения о заказчике информационной системы

Полное наименование организации ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Сокращенное наименование организации ______________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма _____________________________________________
ИНН/КПП __________________________/________________________________________
Адрес местонахождения _____________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Телефон _________________________, факс ___________________________________
E-mail ____________________________________________________________________

Сведения о разработчике/поставщике
информационной системы

Полное наименование организации ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Сокращенное наименование организации ______________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма _____________________________________________
ИНН/КПП __________________________/________________________________________
Адрес местонахождения _____________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Телефон ____________________________________, факс ________________________
E-mail ____________________________________________________________________

Для взаимодействия в процессе проведения учета  информационной  системы
уполномочен
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность уполномоченного лица, телефон, факс, e-mail)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных в настоящем извещении, подтверждаю.

________________________ _________ ________________________________________
(должность руководителя) (подпись)           (Ф.И.О. руководителя)

"__" _________ 20__ года

Источник - Постановление Губернатора МО от 02.03.2010 № 21-ПГ