Заявка на перевозку грузов отправительскими маршрутами

Приложение
к Правилам перевозок грузов
отправительскими маршрутами
на железнодорожном транспорте

                                  ЗАЯВКА
на перевозку грузов отправительскими маршрутами

___________________________________________________________________________
(наименование номенклатурной группы грузов)

По железнодорожной станции ________________________________________________
(наименование железнодорожной
станции отправления)
Грузоотправитель __________________________________________________________
Полное наименование организации перевозчика и почтовый адрес ______________

---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата  ¦Железнодорожная¦ Наименование  ¦Железнодорожная¦   Количество    ¦
¦подачи ¦    станция    ¦инфраструктуры ¦    станция    ¦                 ¦
¦вагонов¦  назначения   ¦железнодорожной¦  распыления   +-----------------+
¦       ¦               ¦    станции    ¦               ¦маршрутов¦вагонов¦
¦       ¦               ¦  назначения   ¦               ¦         ¦       ¦
¦       ¦               ¦   маршрутов   ¦               ¦         ¦       ¦
+-------+---------------+---------------+---------------+---------+-------+
¦   1   ¦       2       ¦       3       ¦       4       ¦    5    ¦   6   ¦
+-------+---------------+---------------+---------------+---------+-------+
¦       ¦               ¦               ¦               ¦         ¦       ¦
--------+---------------+---------------+---------------+---------+-------+
¦Всего          ¦         ¦       ¦
----------------+---------+--------

М.П. ______________________________________________________________________
(подпись, инициалы и фамилия представителя организации владельца
инфраструктуры)

М.П. ______________________________________________________________________
(подпись, инициалы и фамилия представителя организации перевозчика)

М.П. ______________________________________________________________________
(подпись, инициалы и фамилия грузоотправителя или уполномоченного
представителя грузоотправителя)

Источник - Приказ МПС России от 29.03.1999 № 10Ц (с изменениями и дополнениями на 2011 год)