Уведомление в налоговый орган об изменении адреса места установки контрольно-кассовой техники, входящей в состав платежного терминала или банкомата

                                   В ИФНС _________________________________
адрес: _________________________________

от _____________________________________
(наименование или Ф.И.О. предпринимателя
агента/субагента)
адрес _________________________________,
ОГРН __________________________________,
ИНН/КПП: _______________/______________,
телефон: ____________, факс: __________,
адрес электронной почты: _______________

Уведомление
об изменении адреса места установки контрольно-кассовой
техники, входящей в состав платежного терминала
или банкомата

___________________   является   банковским   платежным  агентом  (или:
субагентом),  оказывающим  услуги по переводу денежных средств на основании
договора ______________________________ от "___"__________ ____ г. N _____,
заключенного с оператором по переводу денежных средств ___________________.
В   соответствии   с  п. 14 ст. 14  Федерального  закона  от 27.06.2011
N 161-ФЗ "О  национальной  платежной системе",  Письма ФНС РФ от 21.08.2009
N ШТ-17-2/162@ "О применении ККТ в платежных терминалах"  и Письма  Минфина
РФ от 11.08.2009 N 03-01-15/8-408 _________________________________________
(наименование или Ф.И.О.
предпринимателя агента/субагента)
уведомляет о новом  адресе  места  установки  контрольно-кассовой  техники,
входящей в состав платежного терминала (или: банкомата):
модель контрольно-кассовой техники - _________________________________;
заводской номер ________________, год выпуска ________________________;
номер паспорта контрольно-кассовой техники ___________________________;
наименование    организации,   осуществляющей   техническую   поддержку
контрольно-кассовой техники - ____________________________________________;
предыдущий  адрес  и  место установки платежного терминала (банкомата),
содержащего в своем составе контрольно-кассовую технику: _________________;
новый   адрес   места   установки   платежного  терминала  (банкомата),
содержащего     в     своем     составе     контрольно-кассовую    технику:
__________________________.

"___"__________ ____ г.

Агент (субагент):
____________________________
(подпись, должность, Ф.И.О.)
М.П. (или: ЭП)