Уведомление о реакциях и осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов (рекомендуемый образец)

Приложение N 5 к Правилам клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2013 г. N 183н

Рекомендуемый образец

Куда: ___________________________________________
указывается наименование организации,
которая заготовила и поставила
донорскую кровь и (или) ее компоненты

Кому: ___________________________________________
указываются фамилия и инициалы руководителя
организации, которая заготовила и поставила
донорскую кровь и (или) ее компоненты

От кого: ________________________________________
указывается наименование организации,
в которой выявлены реакции и (или)
осложнения у реципиента, возникшие
в связи с трансфузией (переливанием)
донорской крови

Уведомление о реакциях и осложнениях,
возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием)
донорской крови и (или) ее компонентов

------------------------------------------------------------------------------------
¦  N  ¦      Информация о трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее      ¦
¦ п/п ¦компонентов, в результате проведения которой у реципиента возникла реакция и¦
¦     ¦                              (или) осложнение                              ¦
+-----+----------------------------------------------------------------------------+
¦1.   ¦Перелиты донорская кровь и (или) ее компоненты:                             ¦
¦     ¦кровь ______________________________________________________;               ¦
¦     ¦эритроцитсодержащие компоненты ____________________________;                ¦
¦     ¦тромбоциты ________________________________________________;                ¦
¦     ¦свежезамороженная плазма __________________________________;                ¦
¦     ¦гранулоициты ______________________________________________;                ¦
¦     ¦аллогенные компоненты _____________________________________;                ¦
¦     ¦аутологичные компоненты ___________________________________.                ¦
+-----+----------------------------------------------------------------------------+
¦2.   ¦Дата переливания донорской крови и (или) ее компонентов: ________           ¦
¦     ¦____________________________________________________________.               ¦
+-----+----------------------------------------------------------------------------+
¦3.   ¦Вид реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с            ¦
¦     ¦переливанием донорской крови и (или) ее компонентов: __________             ¦
¦     ¦_________________________________________________________.                  ¦
+-----+----------------------------------------------------------------------------+
¦4.   ¦N донации крови и (или) ее компонентов: ______________________;             ¦
¦     ¦Идентификационный код донора крови и (или) ее компонентов: ____;            ¦
¦     ¦Группа крови ABO и резус-принадлежность: ____________________;              ¦
¦     ¦Объем перелитой донорской крови и (или) ее компонентов: ________;           ¦
¦     ¦Дата заготовки донорской крови и (или) ее компонента: ___________.          ¦
+-----+----------------------------------------------------------------------------+
¦5.   ¦Степень тяжести реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с¦
¦     ¦трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов:          ¦
¦     ¦                                                                            ¦
¦     ¦субклиническая ____________________________________________;                ¦
¦     ¦длительная утрата трудоспособности __________________________;              ¦
¦     ¦умеренная (без угрозы жизни) ________________________________;              ¦
¦     ¦умеренная (с угрозой жизни) _________________________________;              ¦
¦     ¦летальный исход ___________________________________________.                ¦
------+-----------------------------------------------------------------------------

Руководитель организации: __________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________ ___________
(дата)    (подпись)

место печати

тел: ____________ факс: _______________ e-mail: ______________

Примечания:

1. Уведомление заполняется врачом, проводящим трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, в каждом случае выявления реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов.

2. Уведомление заполняется в организации, в которой у реципиента выявлены реакции и (или) осложнения, возникшие в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови.

Источник - Приказ Минздрава России от 02.04.2013 № 183н