Уведомление (извещение) застрахованным страховщика об изменении места жительства (или: места работы)

                                               Фонд социального страхования
Российской Федерации
адрес: _________________________

от _____________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица)
адрес: ________________________,
телефон: _______, факс: _______,
адрес электронной почты: _______

Уведомление (извещение)
об изменении места жительства (или: места работы)

В связи  с изменением  места жительства (или: места работы), а также на
основании  пп. 2 п. 2 ст. 16 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об
обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и
профессиональных  заболеваний" ___________________________________, являясь
застрахованным лицом, что подтверждается _________________________________,
уведомляет  (или: извещает)  о новом месте жительства  (или: месте работы):
__________________________________________________________________________.
(новое место жительства или работы)

Приложения:
1. Документы,  подтверждающие  изменение  места  жительства (или: места
работы) застрахованного лица.
2. Документы, подтверждающие страхование.

"___"__________ ____ г.

Застрахованное лицо
_______________________
(подпись)