Требование заинтересованного лица о возмещении судовладельцем, виновным в столкновении судов, вреда, причиненного в результате смерти кормильца

                                  _________________________________________
(Ф.И.О. или наименование судовладельца
судна, виновного в столкновении судов)
адрес: __________________________________

от: _____________________________________
(Ф.И.О. заинтересованного лица)
адрес: _________________________________,
телефон: ___________, факс: ____________,
эл. адрес: ______________________________

Требование
о возмещении судовладельцем, виновным в столкновении судов,
вреда, причиненного в результате смерти кормильца

"___"__________ ____ г. в ___ часов ___ минут в районе ________________
произошло столкновение судна __________________ и судна __________________,
повлекшее за собой смерть _____________________________, что подтверждается
(Ф.И.О. погибшего)
______________________________________.
При  оформлении  аварийного  дела от "___"__________ ____ г. N ______ о
столкновении  указанных судов установлено, что столкновение судов произошло
по вине судна _____________, судовладельцем которого является ____________,
что подтверждается ____________________________________.
Лицом,  имеющим  право  на  получение возмещения за вред, причиненный в
результате смерти _________________, является заявитель, что подтверждается
______________________________________.
В результате смерти ___________________________ заявителю причинен вред
(Ф.И.О. погибшего)
в размере _____ (____________) рублей, подтверждается ____________________.
В  соответствии с п. 5 ст. 43 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ
владельцы судов, виновных в столкновении, отвечают перед третьими лицами за
вред, причиненный в результате смерти людей.
На  основании  вышеизложенного  и  руководствуясь  п.  5 ст. 43 Кодекса
внутреннего  водного  транспорта  РФ, ст. ст. 1079 (и/или: 1084, 1088, 800)
Гражданского  кодекса  РФ просьба возместить вред, причиненный в результате
смерти  _________________, в размере ______ (____________) рублей в срок до
_______________ в следующем порядке ________________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие  факт столкновения и определение виновного
лица.
2.  Документы,  подтверждающие  причинение   в  результате столкновения
вреда жизни.
3. Документы, подтверждающие право заявителя на возмещение вреда.
4. Расчет суммы требований.
(Вариант при необходимости:
5.  Документы,  подтверждающие  вхождение потерпевшего в состав экипажа
судна.)
6.  Документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего интересы
заявителя.

"___"__________ ____ г.

Потерпевший (представитель):
____________________________
(Ф.И.О., подпись)