Требование (претензия) о выплате пациенту страховой суммы в связи с причинением вреда его жизни (здоровью) участием в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения

                               В __________________________________________
(наименование страховщика)
адрес: _____________________________________
телефон: ___________________________________
эл. адрес: _________________________________

от _________________________________________
(Ф.И.О. выгодоприобретателя),
адрес: _____________________________________
телефон: ___________________________________
эл. адрес: _________________________________

Требование (претензия) о выплате пациенту страховой суммы в связи с причинением вреда его жизни (здоровью) с участием в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения

Заявитель является выгодоприобретателем ¹ по договору страхования от "___"________ ___ г. N ___ (далее - "договор страхования"), что подтверждается _______________________________.

    В период с "___"______ ___ г. по "___"______ ___ г. заявитель (или: ___
________________________________________________________________________) в
(фамилия, имя, отчество, дата рождения умершего пациента)
качестве  пациента  участвовал  в  клиническом  исследовании лекарственного
препарата для медицинского применения _____________________________________
(название лекарственного препарата, включая международное
__________________________________________________________________________,
непатентованное название, научное название на латинском языке, химическое
_____________________________________ в форме ____________________________,
и торговое наименования)                   (лекарственная форма)
в ________________________________________________________________________,
(полное наименование, ИНН организации - исследователя
лекарственного средства)
что подтверждается __________________________________________________.
(обстоятельства, доказательства)
В  результате  исследований заявителю (или  фамилия, инициалы умершего)
был  причинен  вред  в  форме  ухудшения   здоровья, повлекшего  за   собой
установление инвалидности  I  (II,  III)  группы  (не  повлекшего  за собой
установления инвалидности   или    смерти   пациента),  что  подтверждается
справкой (свидетельством) N ____ от "___"______ ___ г., выданной __________
________________________________________________.
(организация, орган или комиссия)

Согласно ч. 5 ст. 44 Федерального закона от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" размер страховой выплаты по договору обязательного страхования составляет:

(варианты:

1) в случае смерти пациента два миллиона рублей на каждого пациента, участвовавшего в клиническом исследовании лекарственного препарата;

2) при ухудшении здоровья пациента:

а) повлекшем за собой установление инвалидности I группы, один миллион пятьсот тысяч рублей на каждого пациента, участвовавшего в клиническом исследовании лекарственного препарата;

б) повлекшем за собой установление инвалидности II группы, один миллион рублей на каждого пациента, участвовавшего в клиническом исследовании лекарственного препарата;

в) повлекшем за собой установление инвалидности III группы, пятьсот тысяч рублей на каждого пациента, участвовавшего в клиническом исследовании лекарственного препарата;

г) не повлекшем за собой установления инвалидности, не более чем триста тысяч рублей на каждого пациента, участвовавшего в клиническом исследовании лекарственного препарата.)

На основании изложенного и в соответствии с ч. 5 ст. 44 Федерального закона от 12.04.2010 N 61-ФЗ (при необходимости: а также в соответствии с п. _____ договора страхования) просьба выплатить заявителю страховую сумму в размере ______________ рублей.

Приложения:

а) полис;

б) документ, удостоверяющий личность;

в) справка о страховом случае.

(В случае смерти застрахованного выгодоприобретатель представляет:

а) полис;

б) свидетельство о смерти застрахованного или его заверенную копию;

в) документ, удостоверяющий личность;

г) справку о страховом случае.)

    "___"________ ___ г.

Заявитель:
___________________
(подпись)