Талон - уведомление о принятии заявления (сообщения) о явке с повинной

Приложение 2 к Инструкции о приеме, регистрации и проверке в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы сообщений о преступлениях и происшествиях

Талон - корешок                  ¦      Талон - уведомление
N _____________                  ¦                  N ____________
¦
Заявление принято от             ¦Принято от
_________________________________¦________________________________
(фамилия, инициалы заявителя)  ¦        (Ф.И.О. заявителя)
¦
Краткое содержание               ¦Краткое содержание
_________________________________¦________________________________
_________________________________¦________________________________
Подпись и должность сотрудника,  ¦Заявление принято
принявшего заявление             ¦________________________________
_________________________________¦ (Ф.И.О., должность сотрудника)
_________________________________¦________________________________
¦    (N по Книге регистрации
"__" ________ 200_ г.            ¦           сообщений)
¦
Подпись лица, получившего талон- ¦
уведомление _____________________¦________________________________
_________________________________¦________________________________
¦ (наименование органа, адрес и
¦            телефон)
"__" час. "__" мин.              ¦"__" час. "__" мин.
¦
"__" _____________ 200_ г.       ¦"__" _____________ 200_ г.
¦
Зарегистрировано в Книге         ¦Подпись сотрудника
_________________________________¦________________________________
(дата, N ___)          ¦  (подпись, инициалы, фамилия)
¦
Подпись должностного лица,       ¦
зарегистрировавшего заявление    ¦

Источник - Приказ Минюста России от 11.07.2006 № 250 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)