Сводные данные о соискателе квалификационного сертификата (аттестата), осуществляющем проектно-изыскательские работы

Приложение N 2 к Распоряжению Правительства Москвы от 23.05.1996 N 639-РЗП

БЛАНК КОМПЬЮТЕРНОГО                                    ---------------
УЧЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА                                 ¦  Место для  ¦
¦  фотографии ¦
¦    3 х 4    ¦
---------------

СВОДНЫЕ ДАННЫЕ О СОИСКАТЕЛЕ
КВАЛИФИКАЦИОННОГО СЕРТИФИКАТА (АТТЕСТАТА)
(заполняются на пишущей машинке)

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Пол _______________ Год, число и месяц рождения "__"___________ 19_ г.
(мужской/женский)

Гражданство __________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя  1  ______________________
(паспорт/военный билет/...)

______________________________________________________________________
(серия, номер, кем, когда выдан)

______________________________________________________________________
Образование __________________  ______________________________________
(строительное/        (высшее/незаконченное высшее/
не строительное)       среднетехническое/среднее)

______________________________________________________________________
(наименование учебного заведения, факультет или отделение,

______________________________________________________________________
специальность, серия, номер диплома  1 )

Повышение квалификации _______________________________________________
(где, когда, по какой специальности,

______________________________________________________________________
номер диплома (свидетельства))

Занимаемая должность _________________________________________________
Стаж работы в занимаемой должности ___ лет
Стаж работы по специальности ___ лет
Краткое  наименование  предприятия,   на  котором  работает  заявитель
_________________________________________ Код ОКПО ___________________
(заполнить заглавными буквами без кавычек)           (предприятия)

Полное наименование предприятия (по Уставу) __________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________ __________________________
(адрес)                            (телефон)

Адрес по месту регистрации ___________________________________________
______________________________________________________________________
Адрес места жительства _______________________________________________
(заполнять, если отличается от адреса по
месту регистрации)

Телефон домашний _________________ Телефон рабочий ___________________
Сведения об оплате за  обучение, оформление и выдачу квалификационного
сертификата (аттестата)
______________________________________ _______________________________
(внесено на счет организации)           (наличными/безналично)

Плат. поручение  1  N _________________ от "____"____________ 199__ г.
(в случае безналичных перечислений)

______________________________________________________________________
(сумма платежа)

Подпись заявителя ___________________  /___________________/
Дата "___"_____________ 199__ г.

¹ Документы, отмеченные звездочкой, предъявляются в подлинниках и копиях.

----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Результаты собеседования и решение о выдаче
квалификационного сертификата (аттестата)

Собеседование ________________________________________________________
________________________________________________________
(профессиональный уровень)

________________________________________________________
(деловые качества)

Соискатель ____________________________ свою возможность осуществления
(подтвердил/не подтвердил)

профессиональной  деятельности  в области  строительства  по указанной
специальности и в указанной должности.
Выдан квалификационный _______________________ Рег. N ________________
(сертификат/аттестат)

Срок действия с "___"________ 199__ г. по "___"___________ 19__ г.
______________________________________________________________________
(организация, выдавшая сертификат)

Рекомендации о необходимости переподготовки  и повышения  квалификации
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Подпись   ответственного   за  оформление  и выдачу  квалификационного
сертификата (аттестата) ____________________ /_______________________/

Источник - Распоряжение Правительства Москвы от 23.05.1996 № 639-РЗП