Сведения об источниках происхождения денежных средств физического лица, использованных для формирования уставного капитала организатора азартных игр, представляемые в Федеральную налоговую службу

Приложение к Правилам подтверждения источников происхождения денежных средств, вносимых в оплату уставного капитала организатора азартных игр в букмекерской конторе или тотализаторе

                                 СВЕДЕНИЯ
об источниках происхождения денежных средств
физического лица, использованных для формирования
уставного капитала организатора азартных игр,
представляемые в Федеральную налоговую службу

___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество физического лица - указать полностью)
___________________________________________________________________________
(полное фирменное наименование организатора азартных игр, акции (доли)
которого приобретаются)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер организатора азартных игр)

Стоимость  приобретенных акций (долей) в уставном капитале организатора
азартных игр ___________________ рублей
Номинальная  стоимость  приобретенных  акций  организатора азартных игр
____________________ рублей
Доля  в уставном капитале организатора азартных игр приобретенных акций
(долей)  организатора  азартных  игр  с  учетом  ранее  приобретенных акций
(долей) ______________________ процентов

Раздел I. Личная информация

Местожительство _______________________________________________________
(почтовый индекс,
___________________________________________________________________________
полный адрес)
Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
(вид документа)
Номер и серия документа _______________________________________________
Кем и когда выдан документ ____________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
Место рождения ________________________________________________________
Лицензии  (патенты),  иные  документы физического лица, осуществляющего
частную   практику,  с  указанием  номера,  даты  и  органа,  их  выдавшего
___________________________________________________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
Гражданство  (подданство)  (в  случае  отсутствия  у  физического  лица
гражданства делается запись - "Лицо без гражданства") _____________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) ________________________________________________

Раздел II. Сведения для определения источников
происхождения собственных средств физического лица
за период с "__" ___________ г.
по "__" ___________ г.

---------------------------------------------------------------------------
Виды расходов, доходов и обязательств         ¦Величина доходов,
¦  расходов  1  и
¦ обязательств  2
¦  (тыс. рублей)
--------------------------------------------------------+------------------
I.   Сведения о доходах

1.   Доход по основному месту работы, включая
доход от работы по совместительству

2.   Доход от вкладов (депозитов), открытых на имя
физического лица в банках

3.   Доход от ценных бумаг и долей участия в
коммерческих организациях

4.   Иные доходы (указать вид дохода):
а)
б)
в)

Итого сумма доходов

II.  Сведения о расходах

5.   Суммы уплаченных налогов в соответствии с
законодательством Российской Федерации

6.   Суммы уплаченных налогов в соответствии с
законодательством иностранного государства

7.   Суммы, подлежащие взысканию на основании
исполнительных документов

8.   Величина вложений физического лица в акции
(доли) юридических лиц, которые находятся в
процессе ликвидации, под внешним управлением
либо признаны несостоятельными (банкротами) в
установленном законодательством Российской
Федерации порядке

9.   Иные фактически произведенные расходы

Итого сумма расходов

III.  Величина превышения суммы доходов над суммой
расходов

IV.  Обязательства (всего)  3

V.   Кредитор (должник)  4  (с указанием вида и
срока обязательства):

Итого доходов (сумма доходов за вычетом суммы
расходов и обязательств)
---------------------------------------------------------------------------

Раздел III. Свидетельство о достоверности информации

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество - указать полностью)
с  проверкой достоверности настоящих сведений и  прилагаемых  к  ним  копий
документов,   а   также   содержащихся  в  сведениях  и  копиях  документов
персональных данных согласен (согласна).

"__" ___________ 20__ г. ______________________________________________
(подпись лица, представившего сведения)

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество - указать полностью)
подтверждаю,  что  на  дату   представления   сведений  право  распоряжения
доходами, заявленными мною в сведениях, не ограничено (не обременено).

"__" _____________ 20__ г. ____________________________________________
(подпись лица, представившего сведения)

Достоверность  и  в  случаях,  предусмотренных  Правилами подтверждения
источников  происхождения  денежных  средств,  вносимых  в оплату уставного
капитала организатора азартных игр в букмекерской конторе или тотализаторе,
утвержденными  Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 июля
2011  г.  N  567,  полноту  информации,  указанной  в  настоящих сведениях,
подтверждаю.

"__" _____________ 20__ г. ____________________________________________
(подпись лица, представившего сведения)

Приложения  (опись  приложенных копий документов с указанием количества
листов):

"__" _____________ 20__ г. ____________________________________________
(подпись лица, представившего сведения)

Источник - Постановление Правительства РФ от 13.07.2011 № 567 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)