Сведения о предполетных медицинских осмотрах летного состава, бортпроводников, бортоператоров, диспетчеров УВД, инженерно-технического персонала
Приложение No. 5 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство
Организация _________________________
Структурное подразделение ___________
Дата составления
"___"____________ ____ г.
СВЕДЕНИЯ О ПРЕДПОЛЕТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ ЛЕТНОГО СОСТАВА, БОРТПРОВОДНИКОВ, БОРТОПЕРАТОРОВ, ДИСПЕТЧЕРОВ УВД, ИНЖЕНЕРНО - ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА ЗА 20__ ГОД
---------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование¦Команд-¦ Самолеты ¦Вертолеты ¦Штурманы¦Бортин-¦ Всего ¦Борт- ¦Борт- ¦Диспет-¦Инже- ¦ ¦ показателя ¦но - +----------+----------+ ¦женеры,¦летного¦провод-¦опера-¦черы ¦нерно -¦ ¦ ¦летный ¦КВС¦ 2-е ¦КВС¦ 2-е ¦ ¦бортме-¦состава¦ники ¦торы ¦УВД ¦техни- ¦ ¦ ¦состав ¦ ¦пилоты¦ ¦пилоты¦ ¦ханики,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ческий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бортра-¦ ¦ ¦ ¦ ¦персо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дисты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нал, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦менед- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жеры ¦ +------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+ ¦Осмотрено, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чел. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+ ¦Отстранено, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чел. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+ ¦ всего, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+ ¦ из них в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦связи с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+ ¦- острым за-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦болеванием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+ ¦- обострени-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ем хроничес-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кого заболе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+ ¦- недоста- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦точным пред-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полетным от-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дыхом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+ ¦- непрохож- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дением квар-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тального ме-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+ ¦- употребле-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нием алкого-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+ ¦- прочим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦причинам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------- Руководитель подразделения ____________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи)
Источник - Приказ Минтранса России от 22.04.2002 № 50 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)
Похожие документы
- Сведения о наличии железнодорожного подвижного состава. Форма № 2-ТР (жел) (годовая)
- Сведения о наличии учебных заведений, кафедр (циклов) по дисциплине БЖД, их укомплектованности преподавательским составом, учебно-материальной базе образовательных учреждений, количестве студентов, учащихся и слушателей, прошедших обучение в области безопасности жизнедеятельности в субъекте Российской Федерации (федеральном округе) (приложение к форме № 1/ОБУЧ)
- Сведения о наличии и состоянии учебно-методических центров ГОЧС, курсов ГО, укомплектованности их личным составом и наличии учебно-материальной базы для обучения различных категорий населения в области гражданской защиты в субъекте Российской Федерации (федеральном округе) (приложение к форме № 1/ОБУЧ)
- Заявление о переоформлении лицензии на выполнение работ (услуг) по торговле гражданским и служебным оружием и основными частями огнестрельного оружия и (или) лицензии на выполнение работ (услуг) по реализации (торговле) патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов
- Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи в случаях реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования, адреса места нахождения, а также в случаях изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности, перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
