Справка о доходах застрахованного работника налоговых органов для целей исчисления размера выплат страхового обеспечения

Утверждено Приказом МНС России от 26 сентября 2003 г. N БГ-3-17/504@

Приложение N 9
к Государственному контракту
по обязательному государственному
личному страхованию работников
налоговых органов системы
Министерства Российской Федерации
по налогам и сборам
от 11 июня 2003 г. N 17-5-02/39

Форма

Угловой штамп (бланк)                 ОАО "ВСК"
налогового органа                     103031, г. Москва,
ул. Большая Лубянка, д. 11а

Справка
о доходах Застрахованного для целей исчисления
размера выплат страхового обеспечения

__________________________________________________________________
(классный чин, фамилия, имя, отчество)
работающего(ей) в ________________________________________________
(наименование налогового органа)

----------------------------------------------------------------------
¦ Год, ¦Количество¦ Фактически ¦Должностной¦ Доплата за ¦   Доплата  ¦
¦месяц ¦ рабочих  ¦отработанные¦   оклад   ¦классный чин¦ за выслугу ¦
¦      ¦   дней   ¦     дни    ¦  (рублей) ¦  (рублей)  ¦лет (рублей)¦
+------+----------+------------+-----------+------------+------------+
¦      ¦          ¦            ¦           ¦            ¦            ¦
+------+----------+------------+-----------+------------+------------+
¦      ¦          ¦            ¦           ¦            ¦            ¦
+------+----------+------------+-----------+------------+------------+
¦      ¦          ¦            ¦           ¦            ¦            ¦
+------+----------+------------+-----------+------------+------------+
¦Всего:¦          ¦            ¦           ¦            ¦            ¦
-------+----------+------------+-----------+------------+-------------

Главный бухгалтер ___________      _______________________________
(подпись)        (должность, фамилия, инициалы)

Расчет составил  ___________      ________________________________
(подпись)        (должность, фамилия, инициалы)

М.П.
"__" ________ 200_ г.

Источник - Приказ МНС РФ от 26.09.2003 № БГ-3-17/504@