Список для вручения медали "В память 850-летия Москвы" на участников обороны Москвы, награжденных медалью "За оборону Москвы", на граждан, награжденных медалью "В память 800-летия Москвы"

Приложение N 1 к Правилам и порядку вручения медали "В память 850-летия Москвы"

По поручению Мэра Москвы
УТВЕРЖДАЮ
_________________________            На граждан, награжденных
(префект ________________         медалями "За оборону Москвы",
административного округа          "В память 800-летия Москвы"
г. Москвы, Ф.И.О.)

СПИСОК
ДЛЯ ВРУЧЕНИЯ МЕДАЛИ "В ПАМЯТЬ 850-ЛЕТИЯ МОСКВЫ"
НА ________________________________________________________
(наименование района административного округа г. Москвы)
-----------------------------------------------------------------------------------------
¦пп Фамилия, имя, отчество Домашний адрес, Документы, на основании   Дата вручения и    ¦
¦                          телефон         которых внесен в список   номер удостоверения¦
-----------------------------------------------------------------------------------------

Место
печати                       _____________________________
"  " ________ 1997 г.        супрефект района г. Москвы
__________________
(подпись, Ф.И.О.)
Вручение медали награжденным по данному списку удостоверяется  ______________
(должность)
Место
печати
"  " ________ 199  г.
__________________
(подпись, Ф.И.О.)

Источник - Распоряжение Мэра Москвы от 21.03.1997 № 223-РМ