Список аффилированных лиц общества с ограниченной ответственностью

                Форма титульного листа списка аффилированных лиц
акционерного общества

СПИСОК АФФИЛИРОВАННЫХ ЛИЦ

Общества с ограниченной ответственностью "Ромашка"
_________________________________________________________________
(указывается полное фирменное наименование акционерного общества)

-----------   ---
Код эмитента:       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦
--+-+-+-+--   ---
не имеет
-----  -----  ---------
на    ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+--  --+--  --+-+-+--
(указывается  дата,  на которую
составлен список аффилированных
лиц акционерного общества)

Место нахождения эмитента: ____________________________________________
(указывается место нахождения (адрес
постоянно действующего исполнительного
органа акционерного общества (иного лица,
имеющего право действовать от имени
акционерного общества без доверенности))

Информация, содержащаяся в настоящем списке аффилированных лиц,
подлежит раскрытию в соответствии с законодательством
Российской Федерации о ценных бумагах

Адрес страницы в сети Интернет: _______________________________________
(указывается адрес страницы в сети
Интернет, используемой эмитентом
для раскрытия информации)

Генеральный директор                          _________    ____________
подпись     И.О. Фамилия

Дата "__" ___________ 20__ г.                          М.П.

Содержание списка аффилированных лиц акционерного общества

----------------------
¦   Коды эмитента    ¦
+--------------------+
¦ИНН       ¦         ¦
+----------+---------+
¦ОГРН      ¦         ¦
-----------+----------
----- ----- ---------
I. Состав аффилированных лиц на  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Полное фирменное¦Место нахождения¦   Основание  ¦    Дата   ¦      Доля     ¦      Доля     ¦
¦п/п¦   наименование  ¦  юридического  ¦ (основания), ¦наступления¦    участия    ¦ принадлежащих ¦
¦   ¦(наименование для¦ лица или место ¦    в силу    ¦ основания ¦аффилированного¦аффилированному¦
¦   ¦  некоммерческой ¦   жительства   ¦ которого лицо¦(оснований)¦лица в уставном¦      лицу     ¦
¦   ¦   организации)  ¦физического лица¦  признается  ¦           ¦    капитале   ¦  обыкновенных ¦
¦   ¦или фамилия, имя,¦  (указывается  ¦аффилированным¦           ¦  акционерного ¦      акций    ¦
¦   ¦    отчество     ¦    только с    ¦              ¦           ¦  общества, %  ¦  акционерного ¦
¦   ¦ аффилированного ¦    согласия    ¦              ¦           ¦               ¦  общества, %  ¦
¦   ¦       лица      ¦   физического  ¦              ¦           ¦               ¦               ¦
¦   ¦                 ¦      лица)     ¦              ¦           ¦               ¦               ¦
+---+-----------------+----------------+--------------+-----------+---------------+---------------+
¦ 1 ¦        2        ¦        3       ¦       4      ¦     5     ¦       6       ¦       7       ¦
+---+-----------------+----------------+--------------+-----------+---------------+---------------+
¦ 1 ¦                 ¦                ¦              ¦           ¦               ¦               ¦
----+-----------------+----------------+--------------+-----------+---------------+----------------

Изменения, произошедшие в списке аффилированных лиц, за период
----- ----- ---------    ----- ----- ---------
с  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+-+-+--    --+-- --+-- --+-+-+--

Изменения, в списке аффилированных лиц за период с "__" _______ ____ г.
по "___" __________ _______ г. не произошло.

Источник - "Акционерный вестник", 2012, № 1-2