Сообщение в агентство по страхованию вкладов о факте задержки банком исполнения обязательств по вкладам

                                    В государственную корпорацию "Агентство
по страхованию вкладов"
адрес: __________________________________

от ______________________________________
(Ф.И.О. вкладчика)
________________ серия _____ номер ______
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан "__"________ ___ г. _______________
(наименование органа, выдавшего документ)
адрес: _________________________________,
телефон: ___________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ________________

Сообщение
о факте задержки банком исполнения обязательств по вкладам

________________________, в соответствии с Договором банковского вклада
(наименование банка)
от "___"_________ ____ г. N ______, заключенного с _______________________,
является вкладчиком.
Вместе с тем с "___"_________ ____ г. _________________________________
(наименование банка)
нарушает свои обязательства по вкладу, а именно ___________________________
_______________________, что подтверждается ______________________________.
Согласно  п. 2 ч. 1 ст. 7 Федерального закона от 23.12.2003 N 177-ФЗ "О
страховании вкладов физических лиц в банках Российской Федерации" вкладчики
имеют право сообщать в агентство по страхованию  вкладов о фактах  задержки
банком исполнения обязательств по вкладам.
На  основании  изложенного  и  в  соответствии  с  п.  2  ч.  1  ст.  7
Федерального  закона   от  23.12.2003   N  177-ФЗ  "О  страховании  вкладов
физических  лиц  в банках Российской Федерации"  сообщаем  о факте задержки
____________________________________________ своих обязательств по Договору
(наименование банка)
банковского вклада N ________ от "___"____________ ____ г., просьба принять
соответствующие меры к вышеуказанному банку.

Приложения:
1. Копия Договора банковского вклада N _____ от "___"__________ ____ г.
2. Копии документов, подтверждающих нарушения банком своих обязательств
по вкладу.
3. Копия документа, подтверждающего личность заявителя.

"___"_________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)