Сообщение (уведомление) лоцманом капитану(а) морского порта о происшествиях с другими судами в обслуживаемом им районе

                                        ___________________________________
(Ф.И.О. капитана морского порта)
адрес: ____________________________

от ________________________________
(Ф.И.О. лоцмана)
адрес: ____________________________
телефон: ___________ факс: ________
эл. адрес: ________________________

Сообщение (уведомление)
о происшествиях с другими морскими судами

В соответствии  с абз.  2  ст.  92 Кодекса  торгового  мореплавания  РФ
сообщаю (уведомляю), что во время лоцманской проводки судна _______________
______________________________________ на участке _________________________
(название, номер, порт приписки, флаг)            (обозначение, координаты)
акватории __________________ "__"__________ ____ г. в ____ часов ____ минут
(название)
с судном ______________________________________________ произошло следующее
(название, номер, порт приписки, флаг)
происшествие: _____________________________________________________________
(существо происшествия с учетом п. 3.2.1 - 3.2.6, 3.2.13,
___________________________________________________________________________
3.2.14 "Безопасность в чрезвычайных ситуациях. Чрезвычайные ситуации
___________________________________________________________________________
на акваториях. Термины и определения. ГОСТ 22.0.09-97/ГОСТ Р 22.0.09-95",
__________________________________________________________________________.
утвержденного Постановлением Госстандарта РФ от 25.05.1995 N 268)

"___"__________ ____ г.

Лоцман
_______________________________
(Ф.И.О., подпись)