Сообщение страхователя страховщику о своей реорганизации (или: ликвидации)

                                               Фонд социального страхования
Российской Федерации
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование страхователя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Сообщение
о реорганизации (или: ликвидации)

__________________________________________ в порядке пп. 13 п. 2 ст. 17
(наименование страхователя)
Федерального  закона  от 24.07.1998  N 125-ФЗ "Об  обязательном  социальном
страховании  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний" сообщает о принятом "___"___________ ____ г. решении N _______
о  реорганизации   в  форме   преобразования  (или:  слияния,   разделения,
выделения, присоединения или о ликвидации).

Приложения:
1. Копия решения о реорганизации (или: о ликвидации) от "___"__________
____ г. N ____.
2. Документы,  подтверждающие  полномочия  лица,  действующего от имени
страхователя.

"___"__________ ____ г.

_______________________
(подпись)
М.П.