Сообщение перевозчика родственникам потерпевшего о правах выгодоприобретателей, вытекающих из договора обязательного страхования

                                     ______________________________________
(Ф.И.О. выгодоприобретателя)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование перевозчика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Сообщение
о правах выгодоприобретателей, вытекающих
из договора обязательного страхования

________________________________________________ в связи с наступлением
(наименование перевозчика)
"__"___________ ____ г.   страхового   случая,   возникшего  при  перевозке
__________________________, а именно _____________________________________,
(Ф.И.О. пассажира)                    (описание страхового случая)
что подтверждается _______________________________________________________,
руководствуясь  ч. 9 ст. 5  Федерального  закона  от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об
обязательном   страховании   гражданской   ответственности  перевозчика  за
причинение   вреда  жизни,  здоровью,  имуществу  пассажиров  и  о  порядке
возмещения   такого   вреда,   причиненного   при   перевозках   пассажиров
метрополитеном", сообщает _____________________________________ о следующих
(Ф.И.О. выгодоприобретателя)
правах   выгодоприобретателя,   вытекающих   из   Договора    обязательного
страхования ответственности перевозчика от "__"___________ ____ г. N _____:
1. ___________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________.
3. ___________________________________________________________________.

Приложения:
1.  Копия договора обязательного страхования от "___"__________ ____ г.
N _____.
2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
3. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ______ (если
запрос подписывается представителем заявителя).

"___"___________ ____ г.

_______________/_______________
(подпись)