Сообщение об отправке груза, подпадающей под действие генерального полиса

                                       ____________________________________
(наименование страховщика)
адрес: _____________________________

от _________________________________
(наименование/Ф.И.О. страхователя)
адрес: _____________________________
тел.: _____________ факс: __________
адрес эл. почты: ___________________

Сообщение  1
об отправке груза, подпадающей под действие
генерального полиса

"___"__________ ____ г. между _______________________________________ и
(наименование страховщика)
__________________________________________ было заключено особое соглашение
(наименование или Ф.И.О. страхователя)
(генеральный полис) N _____.
В связи  с отправкой груза, подпадающей под действие указанного особого
соглашения  (генерального  полиса),  в  соответствии с п. 1 ст. 263 Кодекса
торгового мореплавания РФ, сообщаем следующие сведения:
название судна: _________________________________________;
путь следования груза: __________________________________;
страховая сумма: ______ (________) рублей.

"___"__________ ____ г.

_______________/________________
(подпись)        (Ф.И.О.)