Сообщение о заинтересованности в сделке с участием подведомственного Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору бюджетного учреждения (рекомендуемый образец)
Приложение к Порядку принятия решения об одобрении сделок с участием подведомственного Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору бюджетного учреждения, в совершении которых имеется заинтересованность, утвержденного Приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от "__" ________ 2010 г. N _______
Рекомендуемый образец
Сообщение о заинтересованности в сделке от "__" _____________ 20__ г. ___________________________________________________________________________ (наименование органа, осуществляющего функции и полномочия учредителя) ___________________________________________________________________________ (наименование учреждения) ------------ ¦ Коды ¦ +----------+ Основной государственный ¦ ¦ регистрационный номер _______________ ОГРН ¦ ¦ +----------+ Идентификационный номер ¦ ¦ налогоплательщика _______________ ИНН ¦ ¦ +----------+ Код причины постановки на учет ¦ ¦ налогоплательщика (учреждения) _______________ КПП ¦ ¦ +----------+ Код по Общероссийскому классификатору ¦ ¦ предприятий и организаций _______________ ОКПО ¦ ¦ +----------+ Субъект Российской Федерации _______________ по ОКАТО ¦ ¦ +----------+ Отрасль (основной вид деятельности) _______________ по ОКВЭД ¦ ¦ +----------+ Форма собственности _______________ по ОКФС ¦ ¦ +----------+ Организационно-правовая форма _______________ по ОКОПФ ¦ ¦ +----------+ Единица измерения _______________ по ОКЕИ ¦ ¦ ------------ Адрес фактического местонахождения Учреждения ________________________________________________________________ Почтовый адрес Учреждения _________________________________________________ Руководитель учреждения __________________________________ (подпись) (ф.и.о., полностью) М.П. Дата составления "__" ___________ 20__ г. ------------ Номер страницы ¦ 1¦ +----------+ Всего страниц ¦ 4¦ ------------ Общие сведения об обстоятельствах сделки ___________________________________________________________________________ (наименование органа, осуществляющего функции и полномочия учредителя) ___________________________________________________________________________ (наименование учреждения) --------------------------------------------------------------------------- ¦1 ¦Предмет Сделки ¦ ¦ +--+-----------------------------------+----------------------------------+ ¦2 ¦Обстоятельства, которые могут ¦ ¦ ¦ ¦повлечь за собой конфликт интересов¦ ¦ ¦ ¦заинтересованного лица и Учреждения¦ ¦ +--+-----------------------------------+----------------------------------+ ¦3 ¦Цель Сделки ¦ ¦ +--+-----------------------------------+----------------------------------+ ¦4 ¦Вид Сделки ¦ ¦ +--+-----------------------------------+----------------------------------+ ¦5 ¦Сумма Сделки, в рублях ¦ ¦ +--+-----------------------------------+----------------------------------+ ¦6 ¦Предполагаемая дата заключения ¦ ¦ ¦ ¦договора(-ов) по Сделке, с ¦ ¦ ¦ ¦расшифровкой по каждому договору ¦ ¦ +--+-----------------------------------+----------------------------------+ ¦7 ¦Срок исполнения договора(-ов) ¦ ¦ ¦ ¦сторонами, с разбивкой по каждому ¦ ¦ ¦ ¦договору ¦ ¦ +--+-----------------------------------+----------------------------------+ ¦8 ¦Иные существенные условия Сделки ¦ ¦ +--+-----------------------------------+----------------------------------+ ¦9 ¦Сопутствующие расходы по Сделке ¦ ¦ +--+-----------------------------------+----------------------------------+ ¦10¦Источник финансирования Сделки ¦ ¦ +--+-----------------------------------+----------------------------------+ ¦11¦Форма и размер обеспечения ¦ ¦ ¦ ¦исполнения обязательств по Сделке, ¦ ¦ ¦ ¦если Сделка предусматривает ¦ ¦ ¦ ¦обеспечение ¦ ¦ +--+-----------------------------------+----------------------------------+ ¦12¦Перечень имущества Учреждения, ¦ ¦ ¦ ¦участвующего в Сделке, либо которое¦ ¦ ¦ ¦полностью или частично образовано ¦ ¦ ¦ ¦Учреждением и находится во владении¦ ¦ ¦ ¦заинтересованного лица, а также ¦ ¦ ¦ ¦имущества Учреждения, выгоду из ¦ ¦ ¦ ¦пользования и распоряжения которым ¦ ¦ ¦ ¦может извлекать заинтересованное ¦ ¦ ¦ ¦лицо (организация, физическое лицо)¦ ¦ ¦ ¦с указанием его стоимости на ¦ ¦ ¦ ¦последнюю отчетную дату (в рублях) ¦ ¦ +--+-----------------------------------+----------------------------------+ ¦13¦Порядок выбора контрагента (прямой ¦ ¦ ¦ ¦договор/конкурсная процедура) с ¦ ¦ ¦ ¦разбивкой по каждому договору по ¦ ¦ ¦ ¦данной Сделке ¦ ¦ +--+-----------------------------------+----------------------------------+ ¦14¦Наименование предполагаемого ¦ ¦ ¦ ¦контрагента ¦ ¦ +--+-----------------------------------+----------------------------------+ ¦15¦Перечень прилагаемых документов, ¦ ¦ ¦ ¦подтверждающих наличие ¦ ¦ ¦ ¦заинтересованных в Сделке лиц ¦ ¦ ¦ ¦(заинтересованности лица) ¦ ¦ +--+-----------------------------------+----------------------------------+ ¦16¦Иные условия Сделки (заполняется ¦ ¦ ¦ ¦при наличии дополнительных условий)¦ ¦ ---+-----------------------------------+----------------------------------- Руководитель учреждения __________________________________ М.П. (подпись) (ф.и.о., полностью) ------------ Номер страницы ¦ 2¦ +----------+ Всего страниц ¦ 4¦ ------------ Технико-экономическое обоснование необходимости совершения Сделки ______________________________________________________ (наименование учреждения) 1. Соответствие предмета Сделки целям создания Учреждения и плану развития, согласованного с Ростехнадзором ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Цель совершения Сделки (обоснование необходимости) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Экономический эффект от осуществления Сделки, в т.ч. снижение стоимости оказываемых услуг (выполняемых работ) за счет роста показателей производительности труда, ресурсов, капитала и иных показателей эффективности ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Прогнозируемые аспекты отрицательного влияния результатов Сделки на деятельность Учреждения ввиду наличия обстоятельств заинтересованности ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Руководитель учреждения ____________________________________________ (подпись) (ф.и.о., полностью) М.П. ------------ Номер страницы ¦ 3¦ +----------+ Всего страниц ¦ 4¦ ------------ СПРАВКА о текущих обязательствах бюджетного учреждения по согласованным сделкам с заинтересованностью от "__" ____________ 20__ г. Наименование учреждения: ________________________________________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Наименование,¦ Вид, ¦ Цель ¦ Срок ¦Сумма, ¦Контрагент ¦Обстоя- ¦Форма и¦Перечень имущества ¦Расходы¦Иные ¦ ¦п/п¦ дата и номер¦предмет¦сделки¦исполнения¦источник¦(наименова-¦тельства,¦размер ¦ Учреждения, ¦по соп-¦сущест- ¦ ¦ ¦ договора ¦сделки ¦ ¦ сделки ¦финанси-¦ние, ¦которые ¦обеспе-¦ участвующего в ¦ровож- ¦венные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сторонами ¦рования ¦ИНН/КПП, ¦могут ¦чения ¦ Сделке, либо ¦дению ¦условия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сделки ¦ОГРН/ОГРИП,¦повлечь ¦обяза- ¦ которое полностью ¦сделки,¦по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦место ¦за собой ¦тельств¦ или частично ¦тыс. ¦сделке, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нахождения)¦конфликт ¦по ¦ образовано ¦руб. ¦в т.ч. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интересов¦сделке ¦ Учреждением и ¦ ¦установ-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заинте- ¦ ¦ находится во ¦ ¦ленные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ресован- ¦ ¦ владении ¦ ¦Ростех- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ного лица¦ ¦ заинтересованного ¦ ¦надзором¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и Учреж- ¦ ¦ лица, а также ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дения ¦ ¦ имущества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Учреждения, выгоду ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ из пользования и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ распоряжения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ которым может ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ извлекать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заинтересованное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицо (организация, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦физическое лицо) с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ указанием его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стоимости на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦последнюю отчетную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дату (в рублях) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦балансовая¦рыночная¦ ¦ ¦ +---+-------------+-------+------+----------+--------+-----------+---------+-------+----------+--------+-------+--------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ ----+-------------+-------+------+----------+--------+-----------+---------+-------+----------+--------+-------+--------- Руководитель учреждения ____________ ____________________ (подпись) (ф.и.о., полностью) Главный бухгалтер ____________ ____________________ (подпись) (ф.и.о., полностью) ------------ Номер страницы ¦ 4¦ +----------+ Всего страниц ¦ 4¦ ------------
Источник - Приказ Ростехнадзора от 01.12.2010 № 1086
Похожие документы
- Сообщение о задержании подозреваемого (образец заполнения)
- Сообщение о завершении строительства (создания) многоквартирного дома и (или) иного объекта недвижимости и о готовности объекта долевого строительства к передаче (с предупреждением участника долевого строительства о необходимости принятия объекта долевого строительства и о последствиях бездействия участника долевого строительства)
- Сообщение о завершении, приостановлении или прекращении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения
- Сообщение о допуске к участию во втором этапе конкурса на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Московской области в Комитете по физической культуре, спорту, туризму и работе с молодежью Московской области
- Сообщение о допуске к участию в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации в Управлении Федерального казначейства по Московской области
