Сообщение о внесении изменений в сведения о личности гражданина, ранее прошедшего обязательную государственную дактилоскопическую регистрацию в органах федеральной безопасности

Приложение 4 к Инструкции (пп. 5, 16)

Секретно
(по заполнении)

         Штамп                         ___________________________
органа федеральной службы              ___________________________
безопасности                             (должность)
___________________________
__ __________ ____ г.                     (воинское звание,
N ___________________                     фамилия, инициалы)

Сообщение
о внесении изменений в сведения о личности гражданина,
ранее прошедшего обязательную государственную
дактилоскопическую регистрацию

Для   внесения   изменений  в  имеющиеся  учеты  сообщаю,  что
гражданину(ке) ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, личный номер)
_________________________________________________________________,
(число, месяц, год и место рождения)
прошедшему(ей)   обязательную  государственную  дактилоскопическую
регистрацию ______________________________________________________
__________________________________________________________________
(подразделение, проводившее дактилоскопирование)
__________________________________________________________________
(регистрационный номер и дата регистрации)
органом ЗАГСа ____________________________________________________
(наименование органа ЗАГСа)
__ _____________ ____ г. за N _______ произведена  государственная
регистрация   перемены  фамилии,    имени,    отчества     (нужное
подчеркнуть).
В связи с этим _________________________________________ выдан
(наименование органа внутренних дел,
выдавшего паспорт)
паспорт __________________________ __ ________ ____ г. с указанием
(серия, номер паспорта)    (дата выдачи)
в нем следующих персональных данных о личности владельца _________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________

___________________________
___________________________
(должность)
___________________________
(воинское звание, подпись,
инициалы, фамилия)

(Размер 205 x 290 мм)

Источник - Приказ ФСБ РФ от 14.12.2007 № 719 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)