Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах

---------------------------------------------------------------------------
¦                                СООБЩЕНИЕ                                ¦
¦            о последствиях несчастного случая на производстве            ¦
¦                                                                         ¦
¦происшедшего ______________ с __________________________________________,¦
¦                 (дата)         (фамилия, имя, отчество пострадавшего)   ¦
¦работающим(ей) (работавшим(ей)) _________________________________________¦
¦                                 (наименование организации, фамилия, имя,¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦  отчество индивидуального предпринимателя и его регистрационные данные, ¦
¦________________________________________________________________________.¦
¦                   профессия (должность) пострадавшего)                  ¦
¦Составлен акт о несчастном случае на производстве по форме N Н-1 ________¦
¦от __________, утвержденный _____________________________________________¦
¦                              (фамилия, имя, отчество и должность лица,  ¦
¦________________________________________________________________________.¦
¦                             утвердившего акт)                           ¦
¦Последствия несчастного случая на производстве:                          ¦
¦1.  Пострадавший  выздоровел; переведен   на  другую  работу; установлена¦
¦инвалидность III, II, I группы; умер (нужное подчеркнуть).               ¦
¦2.  Диагноз  по  листку  временной  нетрудоспособности   или   по справке¦
¦лечебного  учреждения  (при несчастном случае со смертельным исходом - по¦
¦заключению судебно-медицинской экспертизы) _____________________________.¦
¦3. Продолжительность временной нетрудоспособности _________ рабочих дней.¦
¦Освобожден(а)  от  работы с "_____" _______ года по "_______" _____ года.¦
¦4.  Продолжительность  выполнения  другой  работы  при  переводе   на нее¦
¦пострадавшего _____________________________________________ рабочих дней.¦
¦5.  Размер  пособия  по  временной    нетрудоспособности,    выплаченного¦
¦пострадавшему, __________________________________________________ рублей.¦
¦6. Единовременная  выплата  пострадавшему  ______________________ рублей.¦
¦7.  Единовременная  выплата  лицам,  имеющим  право на   ее   получение в¦
¦случае смерти пострадавшего, ____________________________________ рублей.¦
¦8. Сумма ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда ____ рублей.¦
¦9.  Сумма  ежемесячных  выплат лицам, имеющим право   на  их  получение в¦
¦случае смерти пострадавшего, ____________________________________ рублей.¦
¦10.  Сумма  оплаты  дополнительных расходов, связанных  с    повреждением¦
¦здоровья, на  медицинскую,  социальную  и  профессиональную  реабилитацию¦
¦пострадавшего ___________________________________________________ рублей.¦
¦11.  Сумма доплат до прежнего  заработка  при  переводе  пострадавшего на¦
¦другую работу ___________________________________________________ рублей.¦
¦12.  Стоимость  испорченного   оборудования и  инструмента  в  результате¦
¦несчастного случая на производстве ______________________________ рублей.¦
¦13. Стоимость разрушенных зданий и  сооружений  в результате  несчастного¦
¦случая на производстве __________________________________________ рублей.¦
¦14.  Сумма  прочих   расходов   (на  проведение  экспертиз, исследований,¦
¦оформление материалов и др.) ____________________________________ рублей.¦
¦15.  Суммарный ущерб  от  последствий  несчастного случая на производстве¦
¦_________________________________________________________________ рублей.¦
¦                           (сумма строк 5 - 14)                          ¦
¦16.  Сведения  о  решении  прокуратуры  о   возбуждении   или   отказе  в¦
¦возбуждении    уголовного    дела    по    факту   несчастного случая  на¦
¦производстве ___________________________________________________________.¦
¦Работодатель ____________________________________________________________¦
¦                   (фамилия, имя, отчество работодателя или лица, им     ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦                уполномоченного, должность, дата, подпись)               ¦
¦Бухгалтер _______________________________________________________________¦
¦                      (фамилия, имя, отчество, дата, подпись)            ¦
¦М.П.                                                                     ¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - "Делопроизводство в кадровой службе: учебно-практическое пособие", "Проспект"