Сообщение о наличии обстоятельств, являющихся основанием для отвода третейского судьи

                                     ______________________________________
(наименование или Ф.И.О. стороны
третейского разбирательства)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. третейского судьи)
адрес: ______________________________,
телефон: ___________, факс: _________,
адрес электронной почты: _____________

Сообщение
о наличии обстоятельств, являющихся основанием
для отвода третейского судьи

Третейский судья __________________________, руководствуясь п. 1 ст. 12
(Ф.И.О.)
Федерального закона от 24.07.2002 N 102-ФЗ "О третейских судах в Российской
Федерации", в связи  с возможным избранием (назначением) третейским  судьей
для разрешения спора о ______________________________________________ между
(предмет спора)
___________________________________ и ____________________________________,
(наименование или Ф.И.О.              (наименование или Ф.И.О.
спорящей стороны)                     спорящей стороны)
переданного  сторонами  для  третейского  разбирательства  в третейский суд
________________________________________________,на основании Соглашения от
(наименование третейского суда)
"__"__________ ____ г. N _____ сообщает о наличии обстоятельств, являющихся
основаниями для отвода третейского судьи _________________________________,
(Ф.И.О.)
а именно: ________________________________________________________________.

"___"__________ ____ г.

_______________________
(подпись)