Сообщение лоцмана в бассейновый орган государственного управления на внутреннем водном транспорте и государственную речную судоходную инспекцию бассейна об изменениях судового хода, которые могут создать угрозу безопасности судоходства (или: о происшествиях с судном, лоцманскую проводку которого он осуществляет, и с другими судами на обслуживаемом им участке внутренних водных путей, или о невыполнении капитаном судна, лоцманскую проводку которого он осуществляет, правил плавания судов и правил предотвращения загрязнения с судов сточными и нефтесодержащими водами внутренних водных путей)

                              В бассейновый орган государственного
управления на внутреннем водном транспорте
_____________________________________________
адрес: ______________________________________

в Государственную речную судоходную инспекцию
бассейна ____________________________________
адрес: ______________________________________

от __________________________________________
(Ф.И.О. лоцмана)
адрес: _____________________________________,
телефон: _____, факс: _____, эл. адрес: _____

Сообщение
об изменениях судового хода, которые могут создать угрозу
безопасности судоходства (или: о происшествиях с судном,
или о невыполнении капитаном судна)

Во время лоцманской проводки судна ____________________________________
(название, номер, порт приписки, флаг)
на участке ________________________ бассейна внутреннего водного транспорта
"___"_________ ____ г. в ____ часов ____ минут возникли следующие изменения
судового  хода,  которые  могут  создать  угрозу  безопасности  судоходства
(происшествия  с  данным  судном и с другими судами на данном обслуживаемом
участке  внутренних  водных  путей  и/или капитан данного судна не выполнил
п. ____ правил плавания судов и п. ____ правил предотвращения загрязнения с
судов  сточными  и  нефтесодержащими  водами  внутренних  водных  путей)  -
__________________________________________________________________________.
(существо происшествия или нарушения)
При этом ____________________________________ оказано воздействие на водные
(характер опасной ситуации)
транспортные пути _________________________, возникли следующие последствия
_________________________________, приняты следующие меры _________________
__________________________________________________________________________.
На  основании  вышеизложенного  и  руководствуясь  п.  8 ст. 41 Кодекса
внутреннего водного транспорта РФ ______________________________ сообщает о
(Ф.И.О. лоцмана)
возникновении угрожающей безопасности судоходства ситуации.

"___"_______ ____ г.

Лоцман
_______________________________
(Ф.И.О., подпись)