Согласие пациента или его представителя на операцию переливания крови, ее компонентов или кровезаменителей

Приложение N 5 к Распоряжению Департамента здравоохранения города Москвы от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

СОГЛАСИЕ
ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
ИЛИ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

Я, ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
получил(а)  разъяснения  по  поводу  операции  переливания  крови.
Мне  объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость,
характер  и  особенности  процедуры,  ее  возможные последствия, в
случае  развития  которых  я согласен(а) на проведение всех нужных
лечебных мероприятий. Я извещен(а) о вероятном течении заболевания
при  отказе  от  операции  переливания  крови,  ее  компонентов  и
кровезаменителей.
Я  имел(а)  все  возможности  задать  любые  интересующие меня
вопросы касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения
и получил на них исчерпывающие ответы.
Я  получил(а)  информацию об альтернативных методах лечения, а
также  об их примерной стоимости.
Я согласен с предложенным планом лечения _____________________
__________________________________________________________________
(подпись пациента, Ф.И.О., дата)
или  расписался  (согласно  пункту  1.7   Инструкции по применению
компонентов   крови,    утвержденной  приказом  Минздрава   России
от 25.11.2002 N 363) _____________________________________________
(подпись, Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты
документа, подтверждающего право
представлять интересы пациента, дата)
или присутствовавшие при беседе __________________________________
(подпись, Ф.И.О. врача)
__________________________________________________________________
(подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)
Я не согласен с предложенным планом лечения __________________
(подпись пациента,
__________________________________________________________________
Ф.И.О., дата)
или  расписался  (согласно  пункту  1.7  Инструкции по  применению
компонентов  крови,   утвержденной  приказом  Минздрава  России от
25.11.2002 N 363) ________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты
документа, подтверждающего право представлять
интересы пациента, дата)
или присутствовавшие при беседе __________________________________
__________________________________________________________________
(подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)

Источник - Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2006 № 260-р (с изменениями и дополнениями на 2012 год)