Согласие на обработку персональных данных медицинского работника (приложение к заявлению о предоставлении единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику, заключившему с Министерством здравоохранения Московской области трудовой договор)

Приложение к Заявлению о предоставлении единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику, заключившему с Министерством здравоохранения Московской области трудовой договор

Согласие на обработку персональных данных медицинского работника

    Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
при   подаче  заявления  о  предоставлении  единовременной  компенсационной
выплаты   медицинскому   работнику,   установленной   Федеральным   законом
от   29.11.2010   N   326-ФЗ   "Об  обязательном  медицинском страховании в
Российской  Федерации",  в Министерство здравоохранения Московской области,
находящееся  по  адресу:  143407,  Московская  область,  г.  Красногорск-7,
бульвар  Строителей,  д.  1  (далее - Министерство),  своей волей и в своих
интересах   выражаю   согласие   на   обработку  моих  персональных  данных
Министерством  для  формирования  заявки  в  Федеральный фонд обязательного
медицинского  страхования  Российской  Федерации в целях предоставления мне
единовременной  компенсационной  выплаты,  включая  выполнение  действий по
сбору,   систематизации,   накоплению,   хранению,  уточнению  (обновлению,
изменению),   распространению  (в  том  числе  передаче  третьим  лицам)  и
уничтожению   моих  персональных  данных,  входящих  в  следующий  перечень
сведений:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Данные:

- паспорта;

- страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

- свидетельства о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации;

- документа об окончании образовательного учреждения высшего профессионального образования;

- сертификата специалиста;

- трудовой книжки;

- трудового договора, заключенного мною с учреждением здравоохранения;

- приказа учреждения здравоохранения о назначении меня на должность;

- документа, подтверждающего наличие у меня счета в кредитной организации.

3. Номера телефонов (рабочего, домашнего, мобильного), адрес электронной почты.

4. Иные сведения, специально предоставленные мной для формирования заявки в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации и осуществления компенсационной выплаты, включая выполнение действия по сбору, систематизации.

Вышеприведенное согласие на обработку моих персональных данных представлено с учетом п. 2 ст. 6 и п. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в соответствии с которыми обработка персональных данных, осуществляемая на основе федерального закона либо для исполнения трудового договора, стороной в котором я являюсь, может осуществляться Министерством без моего дополнительного согласия.

Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания на срок действия заключенного со мной Министерством договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты в 2012 году и может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления в Министерство.

                                                 "__" ___________ 2012 года

________________ __________________________________________________________
(личная подпись)         (фамилия, имя, отчество прописью полностью)

Источник - Приказ Минздрава МО от 11.03.2012 № 277