Соглашение о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, а также утраченного заработка и дополнительных расходов

Соглашение N ___________ о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, а также утраченного заработка и дополнительных расходов

г. ___________________                                "___"________ ____ г.

________________________, именуем__ в дальнейшем "Потерпевший", с одной
(Ф.И.О. потерпевшего)
стороны, и ___________________________________________________, именуемый в
(Ф.И.О. или наименование лица, возмещающего вред)
дальнейшем "Возмещающий", с другой стороны, в соответствии со ст.  ст. 1084
- 1086 Гражданского кодекса Российской Федерации, с учетом   нижеследующих
обстоятельств заключили соглашение:
"__"______ ____  между Потерпевшим и Возмещающим (или: ________________
__________________________________________________________________________)
(наименование или Ф.И.О. иного лица)
был заключен договор _______________________ N ___ о _____________________.
(наименование договора)          (предмет договора)
"__"___ ___ г. во время исполнения Потерпевшим по договору N ____ своих
обязанностей: ____________________________________, ему Возмещающим   (или:
неустановленным лицом) был причинен вред здоровью, а именно _______________
_________________, что подтверждается __________________________________.
(указать вред)
Размер вреда составил __________(__________) рублей, что подтверждается
______________.
(Не)виновность Возмещающего  в   обстоятельствах, повлекших   за   собой
причинение вреда Потерпевшему (не)доказана, поскольку ____________________.
Грубая неосторожность или иные виновные   действия   Потерпевшего   при
исполнении договора N __ не установлены.
В результате причинения вреда Потерпевший утратил  заработок, а  именно
____________ __________________________________________________, за  период
(указать состав заработка с учетом
ст. 1086 Гражданского кодекса Российской Федерации)
с ___________ по _______ в размере ________________ (_________) рублей, что
подтверждается _____________________________.
Также Потерпевший понес дополнительные расходы на _____________________
__________________________________________________ в размере ______ рублей,
(указать дополнительные расходы с учетом ст. 1085
Гражданского кодекса Российской Федерации)
что подтверждается _____________________________.
Руководствуясь ст. ст. 1084 - 1086 Гражданского кодекса и разъяснениями
п. 28 - п. 30 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от
26.01.2010 N 1 "О    применении   судами   гражданского   законодательства,
регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни
или здоровью   гражданина", в   соответствии   с   настоящим   соглашением,
Возмещающий обязуется:
1. Возместить вред, причиненный здоровью Потерпевшего  при   исполнении
обязательств по договору N ____, в размере _____ (__________) рублей.
2. Возместить утраченный заработок за период _______ в размере ____(___
___________) рублей.
3. Возместить расходы на лечение в размере _____ (__________) рублей.
4. Возместить дополнительные расходы на __________ в размере _____(____
____________) рублей.
Вышеуказанные суммы проиндексированы с   учетом   инфляции   и   ростом
стоимости жизни.
Денежные средства будут переданы Потерпевшему в следующем порядке: ____
___________.
Получение страхового возмещения или компенсации от иных лиц Потерпевшим
в связи с причинением вреда его здоровью (не) освобождает  Возмещающего  от
исполнения обязательств по настоящему соглашению.
Настоящее соглашение вступает  в   силу   с   момента   подписания  его
сторонами.
Настоящее соглашение составлено в двух   экземплярах, по   одному   для
каждой из сторон.

Подписи и реквизиты сторон

Потерпевший:                               Возмещающий:
_________________________                  ____________________________
_________________________                  ____________________________

__________________                         ________________
(подпись)                                 (подпись)