Смета расходов на оказание услуг, связанных с лечением пациента (приложение к контракту с иностранной организацией на оказание услуг, связанных с лечением гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации)

Приложение к Контракту от 20.01.2014 N 29н

      СМЕТА РАСХОДОВ НА ОКАЗАНИЕ УСЛУГ, СВЯЗАННЫХ С ЛЕЧЕНИЕМ ПАЦИЕНТА

_________________________________
(Ф.И.О. пациента)

N п/п Наименование услуги Количество Объем Цена в _____ (наименование иностранной валюты)

1.

2.

3.

ИТОГО

Планируемая продолжительность стационарного лечения __________________ дней
Планируемая продолжительность амбулаторного лечения __________________ дней

Общая стоимость: _____________________ (сумма цифрами) ____________________
(сумма прописью) ________________________ (наименование иностранной валюты)

ЗАКАЗЧИК:                                ИСПОЛНИТЕЛЬ:
______________________________________   __________________________________
(наименование должности)                (наименование должности)
__________________ ___________________   _________________ ________________
(подпись)           (Ф.И.О.)             (подпись)         (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ год                 "__" __________ 20__ год

М.П.                                     М.П.

Источник - Приказ Минздрава России от 20.01.2014 № 29н