Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления

Приложение N 9 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного социального обеспечения членам летных экипажей воздушных судов гражданской авиации и ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям работников организаций угольной

промышленности, утвержденному
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 30 октября 2012 г. N 351н

Форма

           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)

1. Заявление о
___________________________________________________________________________
(указывается наименование)
___________________________________________________________________________
(указывается наименование федерального закона, нормативного
правового акта)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________
поданное в интересах гражданина его представителем ________________________
(указывается
представитель)
и документы, представленные с заявлением:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦       Наименование документа       ¦      Документы возвращены      ¦
¦п/п¦                                    ¦гражданину (его представителю): ¦
¦   ¦                                    +--------------------------------+
¦   ¦                                    ¦    Дата    ¦Подпись гражданина ¦
¦   ¦                                    ¦  возврата  ¦(его представителя)¦
+---+------------------------------------+------------+-------------------+
¦   ¦                                    ¦            ¦                   ¦
+---+------------------------------------+------------+-------------------+
¦   ¦                                    ¦            ¦                   ¦
+---+------------------------------------+------------+-------------------+
¦   ¦                                    ¦            ¦                   ¦
+---+------------------------------------+------------+-------------------+
¦   ¦                                    ¦            ¦                   ¦
----+------------------------------------+------------+--------------------

Принял:

---------------------------------------------------------------------------
¦Регистрационный номер¦ Дата приема ¦          Должностное лицо           ¦
¦      заявления      ¦  заявления  +-------------------------------------+
¦                     ¦             ¦     Подпись     ¦Расшифровка подписи¦
+---------------------+-------------+-----------------+-------------------+
¦                     ¦             ¦                 ¦                   ¦
----------------------+-------------+-----------------+--------------------

2. Документы,  которые  необходимо  представить  дополнительно  не  позднее
__________
(дата)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦   Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)   ¦
¦п/п ¦                                                                    ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦    ¦                                                                    ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦    ¦                                                                    ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦    ¦                                                                    ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦    ¦                                                                    ¦
-----+---------------------------------------------------------------------

3.  Мною  получено  разъяснение  о  том,  какие  документы  мне  необходимо
представить  дополнительно  и  в  какой  срок,  с положениями, указанными в
пункте  4  настоящего  заявления о назначении ежемесячной доплаты к пенсии,
ознакомлен(а).

Расписку-уведомление получил(а).

---------------------------------------------------------------------------
¦   Дата   ¦  Подпись гражданина   ¦         Расшифровка подписи          ¦
¦          ¦  (его представителя)  ¦         (фамилия, инициалы)          ¦
+----------+-----------------------+--------------------------------------+
¦          ¦                       ¦                                      ¦
-----------+-----------------------+---------------------------------------

4. Для сведения:
Положения,  указанные  в  пункте  4  заявления о назначении ежемесячной
доплаты к пенсии:
___________________________________________________________________________
(указываются положения нормативно-правовых актов, о которых предупрежден
гражданин, указанные в заявлении)
___________________________________________________________________________

5. К заявлению ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)

Регистрационный номер                   Дата приема
заявления        ________________   заявления  ___________________

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________
дополнительно представлены документы:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦           Наименование документа         ¦   Документы возвращены   ¦
¦п/п¦                                          ¦     гражданину (его      ¦
¦   ¦                                          ¦     представителю):      ¦
¦   ¦                                          +--------------------------+
¦   ¦                                          ¦   Дата   ¦    Подпись    ¦
¦   ¦                                          ¦ возврата ¦гражданина(его ¦
¦   ¦                                          ¦          ¦представителя) ¦
+---+------------------------------------------+----------+---------------+
¦   ¦                                          ¦          ¦               ¦
+---+------------------------------------------+----------+---------------+
¦   ¦                                          ¦          ¦               ¦
+---+------------------------------------------+----------+---------------+
¦   ¦                                          ¦          ¦               ¦
+---+------------------------------------------+----------+---------------+
¦   ¦                                          ¦          ¦               ¦
+---+------------------------------------------+----------+----------------
¦Дата приема документов¦  Последний документ   ¦
¦                      ¦  представлен (дата)   ¦
+----------------------+-----------------------+
¦                      ¦                       ¦
+----------------------+-----------------------+
¦ Подпись должностного ¦ Расшифровка подписи   ¦
¦         лица         ¦  должностного лица    ¦
+----------------------+-----------------------+
¦                      ¦                       ¦
-----------------------+------------------------

Расписку-уведомление получил(а).

---------------------------------------------------------------------------
¦   Дата   ¦  Подпись гражданина   ¦         Расшифровка подписи          ¦
¦          ¦  (его представителя)  ¦         (фамилия, инициалы)          ¦
+----------+-----------------------+--------------------------------------+
¦          ¦                       ¦                                      ¦
-----------+-----------------------+---------------------------------------

Источник - Приказ Минтруда России от 30.10.2012 № 351н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)