Предварительное уведомление страховщиком потерпевшего страховщика причинителя вреда, содержащее сведения о требованиях потерпевшего, обстоятельствах причинения вреда, предполагаемом размере выплаты

[на бланке юридического лица]
В _____________________________________
(наименование страховщика причинителя
вреда, адрес)

Предварительное уведомление
страховщиком потерпевшего страховщика причинителя вреда,
содержащее сведения о требованиях потерпевшего,
обстоятельствах причинения вреда, предполагаемом размере
выплаты

На   основании  пункта  __  Соглашения  о  прямом  возмещении  убытков,
заключенного  между  нашими  организациями  _____________, уведомляю  вас о
поступившем   "___"________   ___  г.  под  N  ___  требовании  (заявлении)
потерпевшего _________________________________ о прямом возмещение убытков,
(фамилия, имя, отчество, дата, номер полиса)
причиненных  ДТП,  произошедшим  "___"________  ___  г.  в __ ч. __ мин. на
______________________________________________________________  с  участием
(адрес, ориентиры)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата, номер полиса, наименование страховщика
__________________________________________________________________________,
причинителя вреда)
обстоятельства   которого   подтверждаются   приложенными   на  ___  листах
документами.  Предполагаемый  размер  выплаты по прямому возмещению убытков
составляет ______ (_________) рублей.

Приложения:
а) копия требования (заявления) о прямом возмещении убытков;
б)   копия   справки   о  дорожно-транспортном  происшествии,  выданной
"___"________ ___ г. N ___;
в) копия извещения о дорожно-транспортном происшествии.
(При   необходимости:   г)   копии   иных  документов,  предусмотренных
пунктом  44  Правил  обязательного страхования  гражданской ответственности
владельцев  транспортных средств (утверждены  Постановлением  Правительства
РФ от 07.05.2003 N 263).)

Ответственное лицо страховщика __________________  (__________________)
потерпевшего                        (подпись)       (фамилия, инициалы)
"___"________ ___ г.

[прошито,   пронумеровано   ___  листов  (подпись,  печать  страховщика
потерпевшего)]

Источник - Кабанов О.М.