Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности (приложение к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (для юридического лица или индивидуального предпринимателя))

Приложение N 1 к заявлению

                                              В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления
медицинской деятельности _________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________
__________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта
отдельно)

------------------------------------------------------------------
¦N п/п ¦        Работы (услуги)         ¦       Примечание       ¦
+------+--------------------------------+------------------------+
¦      ¦                                ¦                        ¦
+------+--------------------------------+------------------------+
¦      ¦                                ¦                        ¦
+------+--------------------------------+------------------------+
¦      ¦                                ¦                        ¦
-------+--------------------------------+-------------------------

Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) _________________________________
ФИО, подпись

МП                                      "__" _____________ 200  г.

Источник - Приказ Росздравнадзора от 09.10.2007 № 3063-Пр/07 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)