Перечень дефектов и размер частичного или полного невозмещения затрат и финансовых санкций, предъявляемых страховщиком к учреждению по результатам контроля объемов и качества оказанной медицинской помощи (медицинских услуг) (приложение к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию по Московской области)
Приложение 2 к Договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию по Московской области
ПЕРЕЧЕНЬ ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕР ЧАСТИЧНОГО ИЛИ ПОЛНОГО НЕВОЗМЕЩЕНИЯ ЗАТРАТ И ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ СТРАХОВЩИКОМ К УЧРЕЖДЕНИЮ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ)
--------------------------------------------------------------------------- ¦Код ¦Вид дефекта ¦Частичное ¦Финансовые ¦ ¦дефекта¦ ¦или полное ¦санкции ¦ ¦ ¦ ¦невозмещение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦затрат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по оказанию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦услуг) ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦1 ¦Ограничение доступности медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦1.1 ¦Необоснованный отказ пациенту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в оказании медицинской помощи, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предусмотренной Программой ОМС: ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦1.1.1 ¦не повлекший за собой причинение ¦ ¦30-кратный ¦ ¦ ¦вреда здоровью ¦ ¦размер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦базовой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦суммы (БС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2 ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦1.1.2 ¦повлекший за собой причинение вреда ¦ ¦200-кратный¦ ¦ ¦здоровью либо смерть застрахованного ¦ ¦размер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦базовой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦суммы (БС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2 ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦1.1.3 ¦в замене лечащего врача (в т.ч. ¦ ¦5-кратный ¦ ¦ ¦выбор учреждения здравоохранения) ¦ ¦размер ¦ ¦ ¦по заявлению застрахованного ¦ ¦базовой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦суммы (БС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2 ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦1.2 1 ¦Взимание платы с застрахованного ¦100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦(в рамках ДМС или в виде платных ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦услуг) за предоставленную медицинскую¦помощи ¦ ¦ ¦ ¦помощь, предусмотренную Программой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОМС, представленную к оплате ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по счету-фактуре, как в медицинском ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждении по месту жительства, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦так и вне его на территории ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Московской области ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦1.2.1 ¦Взимание платы с застрахованного ¦ ¦15-кратный ¦ ¦ ¦(в рамках ДМС или в виде платных ¦ ¦размер ¦ ¦ ¦услуг) за предоставленную медицинскую¦ ¦базовой ¦ ¦ ¦помощь, предусмотренную Программой ¦ ¦суммы (БС) ¦ ¦ ¦ОМС, не представленную к оплате ¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦по счету-фактуре, как в медицинском ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждении по месту жительства, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦так и вне его на территории ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Московской области, а также ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выставление счета пациенту для оплаты¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи (услуги), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предусмотренной Программой ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в случае неоплаты счета) ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦1.3 1 ¦Приобретение пациентом лекарственных ¦15-кратный ¦ ¦ ¦ ¦препаратов и ИМН, необходимых для ¦размер базовой ¦ ¦ ¦ ¦лечения в период пребывания ¦суммы (БС) 2 ¦ ¦ ¦ ¦в стационаре по назначению врача, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦включенных в Перечень жизненно важных¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств или в Формуляр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения стационарного больного, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦согласованного и утвержденного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в установленном порядке ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦1.4 ¦Нарушение этики и деонтологии ¦ ¦10-кратный ¦ ¦ ¦медицинскими работниками ¦ ¦размер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦базовой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦суммы (БС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2 ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦1.5 ¦Недостатки в организации ¦ ¦15-кратный ¦ ¦ ¦предоставления медицинской помощи ¦ ¦размер ¦ ¦ ¦застрахованным пациентам ¦ ¦базовой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦суммы (БС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2 ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦1.6 ¦Нарушение права застрахованного ¦ ¦15-кратный ¦ ¦ ¦в медицинском учреждении в части ¦ ¦размер ¦ ¦ ¦его информированности о диагнозе, ¦ ¦базовой ¦ ¦ ¦возможном риске, последствиях ¦ ¦суммы (БС) ¦ ¦ ¦и результатах лечения ¦ ¦ 2 ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦2 ¦Дефекты оказания медицинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по вине ЛПУ ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦2.1 ¦Ненадлежащее и несвоевременное ¦ ¦100% ¦ ¦ ¦выполнение необходимых пациенту ¦ ¦стоимости ¦ ¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦ ¦медицинской¦ ¦ ¦мероприятий, оперативных ¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦вмешательств, повлекшее ухудшение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состояния здоровья пациента, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в том числе инвалидизацию пациента ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или летальный исход ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦2.2 ¦Невыполнение необходимых пациенту ¦ ¦100% ¦ ¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦ ¦стоимости ¦ ¦ ¦мероприятий, оперативных ¦ ¦медицинской¦ ¦ ¦вмешательств, приведшее к ухудшению ¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦состояния здоровья пациента, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в том числе к инвалидизации пациента,¦ ¦ ¦ ¦ ¦летальному исходу ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦2.3 ¦Ненадлежащее, несвоевременное ¦ ¦50% ¦ ¦ ¦выполнение или невыполнение ¦ ¦медицинской¦ ¦ ¦необходимых пациенту диагностических ¦ ¦помощи, ¦ ¦ ¦и (или) лечебных мероприятий, ¦ ¦превышающей¦ ¦ ¦оперативных вмешательств, приведшее ¦ ¦сроки ¦ ¦ ¦к удлинению сроков лечения ¦ ¦лечения ¦ ¦ ¦в амбулаторно-поликлинических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦условиях или в стационаре ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦2.3.1 ¦Ненадлежащее, несвоевременное ¦ ¦25% ¦ ¦ ¦выполнение или невыполнение ¦ ¦стоимости ¦ ¦ ¦необходимых пациенту диагностических ¦ ¦медицинской¦ ¦ ¦и (или) лечебных мероприятий, ¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦оперативных вмешательств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в стационаре, амбулаторно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлинических условиях (в том числе¦ ¦ ¦ ¦ ¦в условиях дневного стационара), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦не повлиявшее на исход заболевания ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦2.4 ¦Выполнение неоправданных ¦ ¦100% ¦ ¦ ¦с клинической точки зрения ¦ ¦стоимости ¦ ¦ ¦исследований и вмешательств, ¦ ¦медицинской¦ ¦ ¦приведшее к удлинению сроков лечения,¦ ¦помощи, ¦ ¦ ¦удорожанию стоимости лечения ¦ ¦превышающей¦ ¦ ¦ ¦ ¦сроки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦2.5 ¦Выполнение неоправданных ¦ ¦100% ¦ ¦ ¦с клинической точки зрения ¦ ¦стоимости ¦ ¦ ¦исследований и вмешательств, ¦ ¦медицинской¦ ¦ ¦приведшее к осложнениям, удорожанию ¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦стоимости лечения ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦2.6 ¦Преждевременное с клинической точки ¦ ¦100% ¦ ¦ ¦зрения прекращение лечения при ¦ ¦стоимости ¦ ¦ ¦недостижении клинического эффекта ¦ ¦медицинской¦ ¦ ¦и/или утяжелении течения заболевания ¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦(кроме документально оформленных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случаев прекращения лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по инициативе пациента) ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦2.7 ¦Возникшие в период лечения больного ¦ ¦100% ¦ ¦ ¦в медицинском учреждении травмы, ¦ ¦стоимости ¦ ¦ ¦ожоги, внутрибольничная инфекция ¦ ¦медицинской¦ ¦ ¦и другие состояния, расцениваемые ¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦как ятрогения ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦2.8 ¦Повторное обоснованное обращение ¦ ¦100% ¦ ¦ ¦пациента за медицинской помощью ¦ ¦стоимости ¦ ¦ ¦по поводу того же заболевания ¦ ¦медицинской¦ ¦ ¦в течение 10 дней со дня завершения ¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦амбулаторного лечения и 30 дней со ¦ ¦предыдущего¦ ¦ ¦дня завершения лечения в стационаре ¦ ¦лечения ¦ ¦ ¦вследствие недостижения результата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предыдущего лечения, подтвержденное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проведенной целевой или плановой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦экспертизой ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦2.9 ¦Нарушение преемственности в лечении, ¦ ¦30 базовых ¦ ¦ ¦приведшее к удлинению сроков лечения ¦ ¦сумм (БС) ¦ ¦ ¦и (или) ухудшению состояния здоровья ¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦пациента ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦2.10 ¦Госпитализация пациента без ¦ ¦50% ¦ ¦ ¦медицинских показаний; необоснованная¦ ¦стоимости ¦ ¦ ¦госпитализация пациента, медицинская ¦ ¦медицинской¦ ¦ ¦помощь которому могла быть оказана ¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦в полном объеме в амбулаторно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлинических условиях ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦3 ¦Первичная медицинская документация ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦3.1 ¦Отсутствие первичной медицинской ¦100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦документации без уважительных причин ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦3.2 ¦Дефекты оформления первичной ¦100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦медицинской документации, приведшие ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦к невозможности оценить динамику ¦помощи ¦ ¦ ¦ ¦состояния больного, объем и характер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦4 ¦Завышение суммы счета-фактуры, отчета¦ ¦ ¦ ¦ ¦по списанию средств, реестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинских услуг, выставленной для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оплаты по ОМС ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦4.1 ¦Включение в счета-фактуры, отчеты ¦100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦по списанию средств, реестры ¦превышения ¦ ¦ ¦ ¦медицинских услуг фактически ¦оплаты ¦ ¦ ¦ ¦не выполненных посещений, койко-дней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(не подтвержденных первичной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской документацией) ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦4.2 ¦Включение в счета-фактуры, отчеты ¦100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦по списанию средств, реестры ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦медицинских услуг одного страхового ¦помощи, ¦ ¦ ¦ ¦случая, услуги два и более раз ¦необоснованно ¦ ¦ ¦ ¦(дублирование), а также включение ¦включенной ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи, оказанной ¦в счет для ¦ ¦ ¦ ¦пациенту: ¦оплаты ¦ ¦ ¦ ¦- в поликлинике в период его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пребывания в круглосуточном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационаре (или в дневном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационаре); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- в дневном стационаре в период его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пребывания в круглосуточном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационаре ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦4.3 ¦Включение в счета-фактуры, отчеты ¦100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦по списанию средств, реестры ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦медицинских услуг видов медицинской ¦помощи ¦ ¦ ¦ ¦помощи, не входящих в Московскую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦областную Программу ОМС, в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦включение тяжелого несчастного случая¦ ¦ ¦ ¦ ¦на производстве ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦4.4 ¦Включение в счета-фактуры, отчеты ¦100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦по списанию средств, реестры ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦медицинских услуг оказанной ¦помощи ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи при отсутствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или окончании срока действия лицензии¦ ¦ ¦ ¦ ¦на данный(ые) вид(ы) ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦4.5 ¦Включение в счета-фактуры, отчеты ¦100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦по списанию средств, реестры ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦медицинских услуг видов медицинской ¦помощи ¦ ¦ ¦ ¦деятельности, не согласованных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в установленном порядке для данного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждения здравоохранения ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦4.6 ¦Включение в счета-фактуры, отчеты ¦100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦по списанию средств, реестры ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦медицинских услуг оказанной ¦помощи ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи категориям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦граждан, не подлежащих страхованию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по ОМС на территории РФ ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦4.7 ¦Необоснованное удлинение сроков ¦100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦лечения (увеличение количества услуг,¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦посещений, койко-дней), не связанное ¦помощи в период¦ ¦ ¦ ¦с проведением диагностических, ¦необоснованного¦ ¦ ¦ ¦лечебных мероприятий, оперативных ¦удлинения срока¦ ¦ ¦ ¦вмешательств, в том числе ¦лечения ¦ ¦ ¦ ¦и по организационным причинам ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦4.8 ¦Включение оказанной медицинской ¦100% суммы ¦ ¦ ¦ ¦помощи в счета-фактуры, отчеты ¦превышения ¦ ¦ ¦ ¦по списанию средств, реестры ¦тарифа ¦ ¦ ¦ ¦медицинских услуг по тарифам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦не соответствующим утвержденным, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или по завышенным тарифам ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦5 ¦Организационные нарушения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦затрудняющие проведение МЭЭ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и своевременную оплату медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦5.1 ¦Технические дефекты оформления ¦100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦счетов-фактур, отчетов по списанию ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦средств, реестров оказанной ¦помощи ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи в электронном виде¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+ +-----------+ ¦5.1.1 ¦Счет-фактура, отчет по списанию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств оформлены с нарушением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦требований Порядка оплаты медицинской¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи, оказываемой по Московской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦областной программе ОМС ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+ +-----------+ ¦5.1.2 ¦Несоответствие объема и стоимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинских услуг, представленных ЛПУ¦ ¦ ¦ ¦ ¦к оплате по счету-фактуре (отчету ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по списанию средств), данным реестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пролеченных пациентов, реестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинских услуг, сформированным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в соответствии с Техническими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦условиями взаимодействия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦автоматизированных информационных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦систем субъектов и участников ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в Московской области, утвержденными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приказом МОФОМС от 01.12.2008 N 248 ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦5.2 ¦Дефекты учета в электронном виде ¦100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦данных пациента (за исключением ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ошибок целостности данных, ¦помощи ¦ ¦ ¦ ¦предусмотренных Техническими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦условиями взаимодействия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦автоматизированных информационных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦систем субъектов и участников ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в Московской области, утвержденными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приказом МОФОМС от 01.12.2008 N 248) ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+ +-----------+ ¦5.2.1 ¦В отношении данных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зарегистрированного застрахованного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гражданина не выполняются требования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нормативных документов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по идентификации согласно справочнику¦ ¦ ¦ ¦ ¦"Усеченный регистр застрахованных" ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+ +-----------+ ¦5.2.2 ¦Неправильный формат серии или номера ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиса ОМС или документа, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность гражданина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦РФ, для незарегистрированных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованных граждан ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+ +-----------+ ¦5.2.3 ¦Указание в реестре данных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦недействительного полиса ОМС согласно¦ ¦ ¦ ¦ ¦справочнику "Номерник полисов ОМС" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦без указания реквизитов документа, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность гражданина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦РФ ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+ +-----------+ ¦5.2.4 ¦Взаимное несоответствие даты рождения¦ ¦ ¦ ¦ ¦(смерти) и даты оказания медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦услуги ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+ +-----------+ ¦5.2.5 ¦Указанные наименования муниципального¦ ¦ ¦ ¦ ¦образования, населенного пункта или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦улицы отсутствуют ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в административно-территориальном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦образовании соответствующего уровня ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦5.2.6 ¦Представленный в реестре полис ОМС ¦100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦принадлежит другому гражданину ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦5.3 ¦Указанная СМО не работает в системе ¦100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦ОМС субъекта РФ ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦5.4 ¦Страховой случай подлежит оплате ¦100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦другим Страховщиком ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦5.5 ¦Диагноз не соответствует полу, ¦100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦возрасту пациента. Возраст или пол ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦пациента не соответствует профилю ¦помощи ¦ ¦ ¦ ¦оказанной медицинской помощи ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦5.6 ¦Диагноз не соответствует профилю ¦100% стоимости ¦ ¦ ¦ 3 ¦оказанной медицинской помощи ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦(непрофильная госпитализация) ¦помощи ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦6 ¦Дефекты оформления реестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинских услуг ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦6.1 ¦Несоответствие данных реестра ¦25% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦медицинских услуг и первичной ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦медицинской документации ¦помощи ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦7 ¦Дефекты при назначении и проведении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медикаментозной терапии при оказании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦амбулаторно-поликлинической помощи ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦7.1 ¦Назначение и выписывание ¦ ¦10 базовых ¦ ¦ ¦лекарственных средств в дозах ¦ ¦сумм ¦ ¦ ¦(разовых, суточных, курсовых), ¦ ¦(БС) 2 ¦ ¦ ¦не соответствующих диагнозу, возрасту¦ ¦ ¦ ¦ ¦пациента ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦7.2 ¦Назначение и выписывание ¦ ¦10 базовых ¦ ¦ ¦лекарственных средств без медицинских¦ ¦сумм ¦ ¦ ¦показаний ¦ ¦(БС) 2 ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦7.3 ¦Назначение и выписывание ¦ ¦10 базовых ¦ ¦ ¦лекарственных средств врачами ¦ ¦сумм ¦ ¦ ¦поликлиники в период нахождения ¦ ¦(БС) 2 ¦ ¦ ¦пациента на стационарном лечении ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦7.4 ¦Одновременное назначение ¦ ¦10 базовых ¦ ¦ ¦и выписывание лекарственных средств ¦ ¦сумм ¦ ¦ ¦с целью лечения нескольких ¦ ¦(БС) 2 ¦ ¦ ¦заболеваний одномоментно при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии жизненных показаний ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦7.5 ¦Необоснованное одномоментное ¦ ¦10 базовых ¦ ¦ ¦назначение и выписывание нескольких ¦ ¦сумм ¦ ¦ ¦лекарственных средств, относящихся ¦ ¦(БС) 2 ¦ ¦ ¦по анатомо-терапевтическо-химической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(АТХ) классификации к одному коду, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по поводу одного заболевания ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------+---------------+-----------+ ¦7.6 ¦Одномоментное назначение ¦ ¦30 базовых ¦ ¦ ¦и выписывание лекарственных средств ¦ ¦сумм ¦ ¦ ¦в недопустимых (опасных) сочетаниях; ¦ ¦(БС) 2 ¦ ¦ ¦назначение противопоказанных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств ¦ ¦ ¦ --------+-------------------------------------+---------------+------------
1 По кодам дефектов 1.2 и 1.3 производится возврат Учреждением здравоохранения пациенту 100% денежных средств, затраченных им на предоставление медицинской помощи, лечение, исследования, приобретение лекарственных препаратов и ИМН, приобретение и оплата которых подтверждены платежным документом.
2 Размер базовой суммы (БС) определяется в соответствии со статьей 5 Федерального закона "О минимальном размере оплаты труда".
3 Код дефекта 5.6 может применяться при проведении ЭКМП в многопрофильных Учреждениях здравоохранения, а также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к оплате свыше одного посещения.
--------------------------------------------------------------------------- ¦Виды экспертиз¦Коды дефектов ¦ +--------------+----------------------------------------------------------+ ¦МЭК ¦4.2; 4,3; 4.4; 4.5; 4.8; 5.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5 ¦ +--------------+----------------------------------------------------------+ ¦МЭЭ ¦1.2; 1.2.1; 1.3; 3.1; 3.2; 4.1; 4.2; 4.3; 4.6; 4.7; 4.8; ¦ ¦ ¦5.6; 6.1 ¦ +--------------+----------------------------------------------------------+ ¦ЭКМП ¦1.1; 1.1.1; 1.1.2; 1.1.3; 1.4; 1.5; 1.6; 2.1-2.10; 5.6; ¦ ¦ ¦7.1-7.6 ¦ ---------------+----------------------------------------------------------- Подписи сторон УЧРЕЖДЕНИЕ СТРАХОВЩИК ______________________________ _______________________________ (должность) (должность) _________________/____________ _________________/_____________ (подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) "___" _______________ 20___ г. "___" _______________ 20___ г. М.П. М.П.
Источник - Приказ МОФОМС от 11.12.2009 № 256
Похожие документы
- Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых фондом к страховщику, за нарушение договорных обязательств (приложение к договору о финансировании обязательного медицинского страхования по Московской области)
- Перечень дефектов и размер частичного или полного невозмещения затрат и финансовых санкций, предъявляемых страховщиком к учреждению по результатам контроля объемов и качества оказанной медицинской помощи (медицинских услуг) (приложение к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию государственными учреждениями здравоохранения Московской области)
- Перечень действий сотрудников воспитательной колонии при осложнении обстановки (приложение к документации оперативного дежурного воспитательной колонии) (образец)
- Перечень действующих обременений (ограничений) государственных унитарных предприятий и дополнительных ограничений и публичных сервитутов (приложение к передаточному акту)
- Перечень действующих инструкций производственного подразделения (рекомендуемая форма)
