Ответ о согласии заключить договор на иных условиях, чем предложено в оферте (отказ от акцепта)

                             Кому: ________________________________________
(Ф.И.О. или наименование оферента)

(вариант: от _________________________________
(Ф.И.О. или наименование акцептанта)
адрес: _______________________________________
телефон: ______________, факс: ______________)

Ответ
о согласии заключить договор на иных условиях,
чем предложено в оферте (отказ от акцепта)

"___"________ ___ г. ______________________ направлена оферта N _______
(указать оферента)
о ________________________________________________________________________.
(предмет, существенные условия договора)
Указанная оферта рассмотрена ____________________. Однако  на основании
(указать акцептанта)
ст. 443  Гражданского кодекса Российской Федерации уведомляет о возможности
принятия оферты только на следующих условиях: _____________________________
(включить в договор новые условия,
__________________________________________________________________________.
исключить из договора какое-то определенное условие,
изменить формулировки условий оферты)
Встречное предложение действительно до "___"________ ___ г.

Приложение:
1. Подписанный новый проект договора (или протокол разногласий).

"___"________ ___ г.

Акцептант:

_______________/_____________________________________/
(подпись)                    (Ф.И.О.)
(М.П.)