Отчет об оформленных материалах на выплату страховых сумм сотрудникам органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ

Приложение 9
к Инструкции (пункт 23),
утвержденной Приказом
Федеральной службы
Российской Федерации
по контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ
от 05.07.2004 N 196

                             ОТЧЕТ
ОБ ОФОРМЛЕННЫХ МАТЕРИАЛАХ НА ВЫПЛАТУ
СТРАХОВЫХ СУММ ЗА ____ КВАРТАЛ 200_ Г. ПО

__________________________________________________________________
(наименование органа по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ)

I. Оформлено материалов

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦                  Страховые случаи                   ¦Коли- ¦
¦п/п¦                                                     ¦чество¦
+---+-----------------------------------------------------+------+
¦1. ¦В  связи  с  получением  застрахованным   сотрудником¦      ¦
¦   ¦легкого ранения (контузии, травмы)                   ¦      ¦
+---+-----------------------------------------------------+------+
¦2. ¦В  связи   с  получением  застрахованным  сотрудником¦      ¦
¦   ¦тяжелого ранения (контузии, увечья, травмы)          ¦      ¦
+---+-----------------------------------------------------+------+
¦3. ¦В связи с  установлением  застрахованному  сотруднику¦      ¦
¦   ¦инвалидности во время службы либо до истечения одного¦      ¦
¦   ¦года со дня увольнения:                              ¦      ¦
¦   ¦а) I группы                                          ¦      ¦
¦   ¦б) II группы                                         ¦      ¦
¦   ¦в) III группы                                        ¦      ¦
+---+-----------------------------------------------------+------+
¦4. ¦В    связи  с   гибелью   (смертью)   застрахованного¦      ¦
¦   ¦сотрудника во время  службы  либо до истечения одного¦      ¦
¦   ¦года со дня увольнения                               ¦      ¦
----+-----------------------------------------------------+-------

Начальник _______________________________
(наименование органа по
контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ,

_______________________________
фамилия, инициалы, подпись)

"__" _______________ 20__ г.

Источник - Приказ Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 05.07.2004 № 196 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)