Отчет Фонда социального страхования Российской Федерации об использовании средств на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни

Приложение 1 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Фонда социального страхования Российской Федерации от 28 февраля 2014 г. N 18/83

                                   Отчет
Фонда социального страхования Российской Федерации
об использовании средств на оплату медицинским организациям
услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период
беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам
и новорожденным в период родов и в послеродовой период,
а также по проведению профилактических медицинских
осмотров ребенка в течение первого года жизни

за ___________ 20__ года
(месяц)

Единица измерения: руб.

Наименование показателя Код строки Сумма за отчетный период с начала года 1 2 3 4

Остаток неиспользованных средств на счете Фонда социального страхования Российской Федерации на начало отчетного периода (года)

010

Остаток неиспользованных средств на счетах территориальных органов Фонда социального страхования Российской Федерации на начало отчетного периода (года)

020

Получено средств от Федерального фонда обязательного медицинского страхования

030

Перечислено средств в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации

040

Получено средств территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации

050

Перечислено средств территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации медицинским организациям, всего

060

в том числе:

- организациям, оказывающим женщинам в период беременности медицинскую помощь в амбулаторных условиях

061

- организациям, оказывающим женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период медицинскую помощь в стационарных условиях

062

- организациям, осуществляющим проведение профилактических медицинских осмотров детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на учет:

063

-

- в первые 6 месяцев со дня постановки на учет

063.1

- во вторые 6 месяцев со дня постановки на учет

063.2

Возврат средств медицинскими организациями в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации

070

Перечислено территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации в Фонд социального страхования Российской Федерации

080

Поступило в Фонд социального страхования Российской Федерации от территориальных органов Фонда социального страхования Российской Федерации

090

Возврат средств Фондом социального страхования Российской Федерации в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

100

Остаток неиспользованных средств на счете Фонда социального страхования Российской Федерации на конец отчетного периода

110

Остаток неиспользованных средств на счетах территориальных органов Фонда социального страхования Российской Федерации на конец отчетного периода

120

Руководитель          _____________           _____________________________
(подпись)                 (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер     _____________           _____________________________
(подпись)                 (расшифровка подписи)

Исполнитель           _____________           _____________________________
(подпись)                 (расшифровка подписи)

_____________________
(телефон исполнителя)

"__" _______________ 20__ года
(дата составления)

Источник - Приказ ФФОМС № 18, ФСС РФ № 83 от 28.02.2014