Образец приказа (распоряжения) о предоставлении отпуска без сохранения заработной платы работникам как родителям и женам (мужьям) военнослужащих, погибших или умерших вследствие ранения, контузии или увечья, полученных при исполнении обязанностей военной службы, либо вследствие заболевания, связанного с прохождением военной службы (ст. 128 ТК РФ)

                                                         ---------
¦  Код  ¦
+-------+
Форма по ОКУД ¦0301005¦
+-------+
________________________________________________ по ОКПО ¦       ¦
наименование организации                    ---------

-----------------------
¦  Номер  ¦    Дата   ¦
¦документа¦составления¦
+---------+-----------+
ПРИКАЗ ----------+------------
(распоряжение)
о предоставлении отпуска работнику

-----------------
Предоставить отпуск                              ¦Табельный номер¦
+---------------+
¦               ¦
-------------------------------------------------+----------------
фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________
структурное подразделение

__________________________________________________________________
должность (специальность, профессия)

без  сохранения заработной платы как матери (отцу, жене, мужу)
военнослужащего, погибшего (умершего) вследствие ранения, контузии
или увечья, полученных при исполнении обязанностей военной службы,
либо  вследствие  заболевания,  связанного  с прохождением военной
службы,

на                       --------------- календарных
¦      14     ¦ дней
---------------

с "___"_________ ____ г. по "___"__________ ____ г.

Руководитель организации ___________ _________ ___________________
должность   личная       расшифровка
подпись        подписи

С приказом (распоряжением)
работник ознакомлен _____________________ "__"____________ ____ г.
личная подпись

Источник - ЗАО "Юринформ В"