Наряд на изготовление зубных протезов. Форма № 9-МЗ

                                                            Форма 9-МЗ

_______________________                                     Утверждена
наименование учреждения                          приказом Министерства
здравоохранения СССР
от 30 декабря 1987 г. No. 1337

--------                                                   ----------
¦   Д  ¦                                                   ¦  Коды  ¦
+------+                                                   +--------+
¦   П  ¦        Бухгалтерия (централизованная бухгалтерия) ¦        ¦
--------        __________________________________________ ¦________¦
Раздел ___________________________________ ¦________¦
Дебет субсчета ___________________________ ¦________¦
Кредит субсчета __________________________ ¦________¦
Единица измерения, руб ___________________ ¦________¦
Контрольная сумма ________________________ ¦        ¦
----------

НАРЯД No. _______ от " "___________ 19 г. на изготовление зубных протезов

История болезни No. ________              И.О. фамилия пациента ______
И.О. фамилия врача _________              ____________________________
И.О. фамилия техника _______
Цвет зубов _________________

Зубная формула

----------------------------------------------------------------------
¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦      ¦
+-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+------+
¦  8  ¦ 7 ¦ 6 ¦ 5 ¦ 4 ¦ 3 ¦ 2 ¦ 1 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦  8   ¦
+-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+------+
¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦      ¦
------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-------

----------------------------------------------------------------------
¦No. No. ¦Наименование ортопедических¦    Заказано   ¦   Исполнено   ¦
¦п.п.    ¦          работ            +---------------+---------------+
¦        ¦                           ¦коли-¦стоимость¦коли-¦стоимость¦
¦        ¦                           ¦чест-¦по прейс-¦чест-¦по прейс-¦
¦        ¦                           ¦ во  ¦ куранту ¦ во  ¦ куранту ¦
+--------+---------------------------+-----+---------+-----+---------+
¦        ¦                           ¦     ¦         ¦     ¦         ¦
+--------+---------------------------+-----+---------+-----+---------+
¦        ¦                           ¦     ¦         ¦     ¦         ¦
---------+---------------------------+-----+---------+-----+---------+
ИТОГО: ¦         ¦  х  ¦         ¦
----------+-----+----------

Оборотная сторона наряда ф. 9-МЗ

     Указания врача зубному технику: _________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Технологические этапы изготовления зубного протеза и контроль за соблюдением технологических требований

----------------------------------------------------------------------
¦Этап изготовления¦               ¦ Прикус ¦ Первая ¦ Вторая ¦Готовый¦
¦                 ¦               ¦        ¦примерка¦примерка¦протез ¦
¦                 ¦               ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
+-----------------+---------------+--------+--------+--------+-------+
¦Дата изготовления¦               ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
+-----------------+---------------+--------+--------+--------+-------+
¦Дата контроля    ¦               ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
+-----------------+---------------+--------+--------+--------+-------+
¦Подпись заведую- ¦               ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
¦щего зубопротез- ¦               ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
¦ным отделением   ¦               ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
¦(старшего зубно- ¦               ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
¦го техника)      ¦               ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
------------------+---------------+--------+--------+--------+--------

Движение драгоценных металлов на технологических этапах изготовления зубного протеза

----------------------------------------------------------------------
¦Дата¦ Наименование ¦Наименование¦Проба¦Масса,¦Потери,¦    Подписи   ¦
¦    ¦    этапа     ¦драгметалла ¦     ¦  г   ¦   г   +--------------+
¦    ¦              ¦            ¦     ¦      ¦       ¦зубного¦прием-¦
¦    ¦              ¦            ¦     ¦      ¦       ¦техника¦щика  ¦
+----+--------------+------------+-----+------+-------+-------+------+
¦    ¦              ¦            ¦     ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
+----+--------------+------------+-----+------+-------+-------+------+
¦    ¦              ¦            ¦     ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
+----+--------------+------------+-----+------+-------+-------+------+
¦    ¦              ¦            ¦     ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
-----+--------------+------------+-----+------+-------+-------+-------

Изготовленный по настоящему наряду зубной протез из___________________
наименование драгметалла

______________________ пробы массой  _________________________ граммов
прописью

Сдал зубной техник     _____________   _______________________________
подпись             расшифровка подписи

Принял приемщик        _____________   _______________________________
подпись             расшифровка подписи

"  "________________ 19  г.

Источник - Приказ Минздрава СССР от 30.12.1987 № 1337