Наряд-допуск на ведение совмещенных работ повышенной опасности на предприятиях и в организациях Московской области

Приложение 3 к Методическим рекомендациям по организации и созданию безопасных условий труда при ведении работ с повышенной опасностью на предприятиях и в организациях Московской области

                   ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА НА ВЕДЕНИЕ
СОВМЕЩЕННЫХ РАБОТ
(составляется в двух экземплярах, перечеркивания
и исправления не допускаются)

НАРЯД-ДОПУСК
НА ВЕДЕНИЕ СОВМЕЩЕННЫХ РАБОТ

1. НАРЯД

Руководитель подразделения ______________________________________
тов. _________________________________________________________________
В соответствии с ________________________________________________
(планом, графиком, указанием и т.д.)

будут производиться следующие работы _________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ответственный руководитель работ ________________________________
(должность, подпись, ф.и.о.)

______________________________________________________________________
Руководитель подразделения (подрядной организации), производящего
работы _______________________________________________________________
(должность, подпись, ф.и.о.)

Для   обеспечения   безопасности   следует   выполнить  следующие
мероприятия:
1. Подразделением, в котором производятся работы ________________
______________________________________________________________________
(указывается, какое оборудование должно быть обеспечено, где и

______________________________________________________________________
какие поставить ограждения, освободить проезды и т.п.)

2.   Подразделением  (подрядной  организацией),   ведущим  работу
______________________________________________________________________
(указываются все мероприятия, обеспечивающие безопасность при

______________________________________________________________________
ведении работ)

С объемом работы ознакомлены руководители подразделения
"___"__________ 19___ г.      ___________________________________
(подпись, фамилия)

Наряд выдан _____________________________  "___"_________ 19__ г.
(должность, подпись, фамилия)

С условиями работы ознакомлен и наряд получил.
Ответственный руководитель работ ______________________________
(должность, подпись, фамилия)

"___"_________ 19___ г.

2. ДОПУСК

Инструктаж по охране труда в объеме инструкций __________________
______________________________________________________________________
(указать инструкции, по которым проведен инструктаж)

проведен бригаде в составе ________________ человек, в том числе:

----------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, И.О.   ¦Профессия,    ¦Подписи членов    ¦  Примечания     ¦
¦                ¦разряд        ¦бригады           ¦                 ¦
-----------------+--------------+------------------+------------------

Указанные  в пунктах  1 и  2 мероприятия  выполнены,  разрешается
приступить к работе.
Руководитель подразделения ______________________________________
(подпись)

Ответственный руководитель работ ________________________________
(подпись)

Ответственный производитель работ _______________________________
(подпись)

"___"________ 19__ г.
В процессе работы приняты изменения _____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Руководитель подразделения ______________________________________
(подпись)

Ответственный производитель работ _______________________________
(подпись)

"___"___________ 19___ г.
Работа  окончена  "___"____________ 19__ г.,  инструмент,  детали
убраны; ограждения, плакаты сняты.
Руководитель подразделения ______________________________________
(подпись)

Наряд-допуск закрыт "___"___________ 19___ г.
Ответственный руководитель работ ________________________________
(подпись, дата)

Источник - Методические рекомендации ГУ по труду и социальным вопросам МО, МОСПС и Центра охраны труда МО от 30.06.1998