Наряд-допуск на производство работ с повышенной опасностью на объектах жилищно-коммунального хозяйства Московской области при подготовке их к работе в отопительный период

Приложение N 7 к Рекомендациям о порядке подготовки к отопительному периоду объектов жилищно-коммунального хозяйства в Московской области

___________________________________________________________________________
(наименование организации)

НАРЯД-ДОПУСК N ___
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ С ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТЬЮ

"__" ___________ 20___ г.

1. Ответственному исполнителю работ
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
________________________ поручается произвести ____________________________
(указывается место
___________________________________________________________________________
производства работы, содержание работы)
2. Перечень    и   последовательность  (при  необходимости)  требований
безопасности:
а) при подготовке рабочего места
___________________________________________________________________________
(указываются конкретные требования безопасности)
___________________________________________________________________________
б) при производстве работ _________________________________________________
(указываются конкретные требования безопасности
___________________________________________________________________________
или номера пунктов (параграфов) правил и инструкций по охране труда)
3. Разрешение   на   производство   работ   в   охранной   зоне   линии
электропередачи (связи, радиофикации) получено
___________________________________________________________________________
(номер и дата разрешения)
4. Начало работы "__" ___________ 20__ г.
Окончание работы "__" ___________ 20__ г.
5. Ответственный руководитель работ ___________________________________
(должность,
___________________________________________________________________________
фамилия, инициалы)
6. Допускающий
___________________________________________________________________________
(должность
___________________________________________________________________________
фамилия, инициалы)
Выдающий наряд-допуск
___________________________________________________________________________
(должность, подпись)
7. Состав бригады и отметка о проведении инструктажа:

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия,¦Должность      ¦Наименование¦Дата   ¦Подписи                ¦
¦п/п¦инициалы¦(специальность)¦документа,  ¦и время+-----------------------+
¦   ¦        ¦               ¦на основании¦       ¦допускающего   ¦членов ¦
¦   ¦        ¦               ¦которого    ¦       ¦(ответственного¦бригады¦
¦   ¦        ¦               ¦проведен    ¦       ¦руководителя   ¦       ¦
¦   ¦        ¦               ¦инструктаж  ¦       ¦работ)         ¦       ¦
+---+--------+---------------+------------+-------+---------------+-------+
¦   ¦        ¦               ¦            ¦       ¦               ¦       ¦
----+--------+---------------+------------+-------+---------------+--------

Ответственный руководитель работ
______________________________________
(подпись)
8. Мероприятия,  предусмотренные  в подпункте  "а" пункта 2, выполнены.
Рабочее место подготовлено к проведению работ.
Допускающий (ответственный исполнитель работ)
______________________________________
(подпись)
9. Подготовку рабочего  места  для  производства  сварочных   и  других
огневых  работ,  работ  с  взрывоопасными  и взрывопожароопасными изделиями
и веществами проверил _____________________________________________________
(дата и подпись
___________________________________________________________________________
начальника  службы  противопожарной  защиты  и  спасательных работ)
10. Подготовку рабочего места проверил.
Производство работ разрешаю с ___ час. ___ мин. "__" _________ 20 __ г.
Ответственный руководитель работ
______________________________________
(подпись)
11. Наряд-допуск получил час. ___мин. ___ "__" _______________ 20 __ г.
Ответственный исполнитель работ
______________________________________
(подпись)
12. Работа по наряду-допуску окончена в час. ___ мин. ___
"__" ___________ 20__ г.
Бригада  выведена; инструмент, приспособления, материалы и т.п. убраны;
наряд-допуск сдан.
Ответственный исполнитель работ
______________________________________
(подпись)
Допускающий ___________________________________________________________
(подпись)
Ответственный руководитель работ
___________________________________________________________________________
(подпись)
13. Наряд-допуск проверен
___________________________________________________________________________
(дата и подпись лица, выдавшего наряд-допуск)

Источник - Распоряжение Минжилкомхоза МО от 02.04.2010 № 14