Исковое заявление страхователя (выгодоприобретателя) в арбитражный суд об обязании страховщика, заявившего отказ в выплате страховой суммы в связи с неуведомлением (или: ненадлежащим уведомлением) его о наступлении страхового случая по договору личного страхования, выплатить страховую сумму в связи с наличием доказательств того, что страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая (или: отсутствие у страховщика сведений о наступлении страхового случая не могло сказаться на его обязанности выплатить страховую сумму)

                                  В арбитражный суд _______________________

Истец: __________________________________
(наименование или Ф.И.О. предпринимателя -
страхователя (выгодоприобретателя))
адрес: _________________________________,
_________________________________________
(для предпринимателя: дата и место
рождения, место работы или дата и место
государственной регистрации в качестве
предпринимателя)
телефон: ____________, факс: ___________,
эл. почта: ______________________________

Представитель истца: ____________________
(данные с учетом ст. 59 Арбитражного
процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: _________________________________,
телефон: ____________, факс: ___________,
эл. почта: ______________________________

Ответчик: _______________________________
(наименование страховщика)
адрес: _________________________________,
телефон: ____________, факс: ___________,
эл. почта: ______________________________

Цена иска: ___________________ рублей  1
Госпошлина: __________________ рублей  2 

Исковое заявление об обязании выплатить страховую сумму в связи с наличием доказательств того, что страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая (или отсутствие у страховщика сведений о наступлении страхового случая не могло сказаться на его обязанности выплатить страховую сумму)

    "__"_______ ___ г. между _____________________ и ______________________
(указать страховщика)   (указать страхователя)
был заключен договор личного страхования N _____ сроком на _______________.
Вариант для выгодоприобретателя:
_____________________________ является выгодоприобретателем по договору
(наименование или Ф.И.О.)
личного  страхования  N  _______ от "__"________ ___ г., заключенному между
_______________________ и ______________________ сроком на _______________.
(указать страховщика)    (указать страхователя)

"__"________ ___ г. произошел следующий страховой случай: ____________,
что подтверждается ___________________________________________.
(обстоятельства, доказательства, документы)

В связи с данными обстоятельствами истец "__"________ ___ г. предъявил ответчику требование N ___ о выплате страховой суммы в размере ____________ (_____________) рублей.

"__"________ ___ г. истцу поступил отказ ответчика в выплате страховой суммы в размере _______ (___________) рублей, мотивированный неуведомлением (или ненадлежащим уведомлением) о наступлении данного страхового случая.

Согласно п. 2 ст. 961 Гражданского кодекса Российской Федерации страховщик имеет право отказать в выплате страхового суммы, если не будет доказано, что он своевременно узнал о наступлении страхового случая (или: отсутствие у страховщика сведений о наступлении страхового случая не могло сказаться на его обязанности выплатить страховое возмещение).

    Вместе с тем ответчик своевременно, а именно "__"________ ___ г., узнал
о  наступлении такого страхового  случая  3  (или: отсутствие  у  ответчика
сведений  о  наступлении такого страхового случая не могло сказаться на его
обязанности     выплатить     страховую    сумму),    что    подтверждается
________________________________.
(обстоятельства, доказательства)
Требование (претензию) истца от "__"_______ г. N __ о выплате страховой
суммы в сумме ________ (________) рублей в срок до ________________________
в следующем порядке: _______________, ответчик добровольно не удовлетворил,
сославшись на _____________________________ (или  осталось без ответа), что
(мотивы отказа)
подтверждается ___________________________________________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 2 ст. 961 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 27, 125, 126 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:

Взыскать страховую сумму в размере __________ (___________) рублей с ответчика в срок до ____________ в следующем порядке: ____________________.

Приложения:

1. Копия договора личного страхования N ___ от "__"________ ___ г.

2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.

3. Копия требования истца о выплате страховой суммы от "__"________ ___ г. N ___.

4. Копия отказа ответчика в выплате страховой суммы от "__"________ ___ г. N ___.

5. Документы, подтверждающие, что ответчик своевременно узнал о наступлении страхового случая (или отсутствие у ответчика сведений о наступлении страхового случая не могло сказаться на его обязанности выплатить страховую сумму).

6. Расчет суммы исковых требований.

7. Копия требования (претензии) истца от "__"________ ___ г. N ___.

8. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) истца.

9. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление ответчику копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.

10. Копия свидетельства о государственной регистрации истца в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя от "__"________ ___ г. N ___.

11. Доверенность представителя от "__"________ ___ г. N ____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).

12. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

13. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей с указанием сведений о месте нахождения или месте жительства истца и (или) приобретении физическим лицом статуса индивидуального предпринимателя либо прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя или иной документ, подтверждающий указанные сведения или отсутствие таковых.

14. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц с указанием сведений о месте нахождения ответчика ⁴ .

15. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "__"________ ___ г.
Истец (представитель):
___________________/____________________/
(подпись)                           (Ф.И.О.)
М.П.