Информация об исполнении постановления об административном выдворении за пределы Российской Федерации иностранного гражданина

Приложение N 3 к Инструкции (п. 33) об организации деятельности пограничных органов по административному выдворению за пределы Российской Федерации иностранных граждан или лиц без гражданства

        Штамп                                       Куда __________________
пограничного органа                                        (адресат)
_______________________
(дата, исходящий номер)

Информация
об исполнении постановления об административном выдворении
за пределы Российской Федерации иностранного гражданина

На основании постановления от ____ ___________________________ 200_ г.,
вынесенного по делу N ____________________________ ________________________
(регистрационный номер дела)  (наименование суда либо
__________________________________________________________________________,
должность, воинское звание, фамилия, инициалы лица, вынесшего
постановление)
гражданин(ка) (подданный(ая)) _____________________________________________
(гражданство (подданство), фамилия, имя,
___________________________________________________________________________
отчество (если таковое имеется), место и дата рождения)
за  совершенное  им (ей)   административное правонарушение, предусмотренное
__________________________ Кодекса Российской Федерации об административных
(часть статьи, статья)
правонарушениях, выдворен(а) __ _________________ 200_ г. в __ ч __ мин. из
___________________________________________________________________________
(наименование пункта пропуска через государственную границу Российской
Федерации)
за   пределы  Российской  Федерации  путем контролируемого самостоятельного
выезда на (или через) территорию _________________________________________.
(наименование государства)

____________________________                               ________________
(должность, воинское звание,                                  (подпись)
фамилия, инициалы)

Информация направлена факсимильной связью на номер ____________________
МИД России (ФМС России) с номера _______________.

Источник - Приказ ФСБ РФ от 23.12.2008 № 631