Информация о благотворительной деятельности организации города Москвы

Приложение 2 к Положению о Реестре негосударственных некоммерческих организаций, взаимодействующих с органами исполнительной власти города Москвы

ИНФОРМАЦИЯ О БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ

1. Полное название организации:
__________________________________________________________________

2. Название программы:
__________________________________________________________________

3. В рамках  какой городской программы реализуется программа (если
таковая имеется):
__________________________________________________________________

4. Социальная значимость программы:
__________________________________________________________________

5. Направление деятельности по программе (цели, задачи программы):
__________________________________________________________________

6. Категории получателей помощи, количество благополучателей:
__________________________________________________________________

7. Краткое описание механизма реализации программы:
__________________________________________________________________

8. Сроки выполнения программы (проекта):
__________________________________________________________________

9. Территория реализации программы (указать округ, район):
__________________________________________________________________

10. Руководитель организации (Ф.И.О.):
__________________________________________________________________

11. Руководитель программы (Ф.И.О.):

12. Профессиональные данные руководителя программы:
__________________________________________________________________

13. Перечень мероприятий по программе:      Сроки реализации:
(кратко)
__________________________________________________________________

14. Ожидаемые результаты по реализации программы (количественные и
качественные показатели):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

15. Критерии оценки эффективности реализации программы (проекта):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

16. Соисполнители  по  программе  (проекту) и  их   участие  (если
имеются):
__________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------
¦N    ¦Наименование     ¦Перечень             ¦Объем             ¦
¦п/п  ¦организации      ¦выполняемых работ    ¦финансирования    ¦
¦     ¦                 ¦                     ¦(тыс. руб.)       ¦
------+-----------------+---------------------+-------------------

17. Источники финансирования программы (проекта):

------------------------------------------------------------------
¦N     ¦Наименование       ¦Общий    ¦В том числе по источникам  ¦
¦п/п   ¦мероприятия        ¦объем    +---------------------------+
¦      ¦                   ¦расходов ¦Собственные ¦Средства      ¦
¦      ¦                   ¦         ¦средства    ¦спонсоров и   ¦
¦      ¦                   ¦         ¦организации ¦благотворите- ¦
¦      ¦                   ¦         ¦            ¦лей           ¦
+------+-------------------+---------+------------+--------------+
¦  1   ¦         2         ¦    3    ¦      4     ¦       5      ¦
-------+-------------------+---------+------------+---------------

18. Собственные   материально-технические   ресурсы   организации,
используемые для реализации программы (проекта):
(наличие  собственного  помещения,  наличие   основных  средств  и
оборудования, труд добровольцев в денежном выражении и др.)

------------------------------------------------------------------
¦N   ¦Наименование      ¦Количество единиц    ¦Общая стоимость   ¦
¦п/п ¦ресурса           ¦                     ¦(тыс. руб.)       ¦
-----+------------------+---------------------+-------------------

19. Взаимодействие с органами местного самоуправления:

Ф.И.О. руководителя организации                   ________________
(подпись)

Ф.И.О. руководителя программы                     ________________
(подпись)

Печать организации

Источник - Постановление Правительства Москвы от 21.08.2007 № 720-ПП