Форма уведомления о количестве приобретенных прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, необходимых для обеспечения производственных нужд

Приложение N 4 к Правилам производства, переработки, хранения, реализации, приобретения, использования, перевозки и уничтожения прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ

(форма)

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
о количестве приобретенных прекурсоров наркотических
средств и психотропных веществ, необходимых
для обеспечения производственных нужд
на _______________ 20__ г.

___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального
предпринимателя)
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН ______________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты)
Лицензия __________________________________________________________________
(для производителей прекурсоров, входящих в таблицу I списка IV
перечня наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
(номер, срок действия)

Единица измерения (___________)
----------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование прекурсора наркотического ¦   Количество, необходимое для   ¦
¦    средства, психотропного вещества    ¦  обеспечения производственных   ¦
¦                                        ¦    нужд на указанный период     ¦
+----------------------------------------+---------------------------------+
¦                     1                  ¦                2                ¦
+----------------------------------------+---------------------------------+
¦                                        ¦                                 ¦
+----------------------------------------+---------------------------------+
¦                                        ¦                                 ¦
-----------------------------------------+----------------------------------

Руководитель юридического лица
или индивидуальный предприниматель     ________________________ ___________
(ф.и.о.)         (подпись)

Лицо, ответственное
за заполнение формы _______________ __________________ _____________
(должность)       (ф.и.о.)         (подпись)

__________________ ____________________________________
(номер телефона)     (дата составления уведомления)

Источник - Постановление Правительства РФ от 18.08.2010 № 640 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)