Дефектная ведомость (приложение к акту проверки реализации национального проекта в области здравоохранения по дополнительной диспансеризации работающих граждан в амбулаторно-поликлинических условиях по Московской области)
Приложение к Акту проверки реализации национального проекта в области здравоохранения по дополнительной диспансеризации работающих граждан в амбулаторно-поликлинических условиях
ДЕФЕКТНАЯ ВЕДОМОСТЬ К АКТУ N ______
В результате проверки установлено:
---------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Проверяемая документация ¦Подлежит ¦Представлено ¦% представленных ¦Да ¦Нет ¦ ¦п/п¦ ¦проверке ¦к проверке ¦документов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(кол-во) ¦(кол-во) ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+---------+-------------+-----------------+---+----+ ¦1 ¦Наличие договора ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+---------+-------------+-----------------+---+----+ ¦2 ¦Наличие лицензии ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+---------+-------------+-----------------+---+----+ ¦3 ¦Наличие гражданско-правового ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦договора на недостающие виды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской деятельности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+---------+-------------+-----------------+---+----+ ¦4 ¦Наличие программного ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обеспечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+---------+-------------+-----------------+---+----+ ¦5 ¦Медицинская карта ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦амбулаторного больного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(учетная форма N 025/у-04) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+---------+-------------+-----------------+---+----+ ¦6 ¦Карта учета дополнительной ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦диспансеризации (учетная форма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 131/у-ДД-07) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------+---------+-------------+-----------------+---+----+ ¦7 ¦Журнал учета лабораторных ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и диагностических исследований ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-------------------------------+---------+-------------+-----------------+---+----- ---------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Наименование ¦Возраст ¦Жен. ¦Муж. ¦Кол-во ¦% ¦ ¦п/п¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+---------------+-----+-----+-----------+-------+ ¦8 ¦Лабораторно-диагностические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследования: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+---------------+-----+-----+-----------+-------+ ¦ ¦- клинический анализ крови ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+---------------+-----+-----+-----------+-------+ ¦ ¦- клинический анализ мочи ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+---------------+-----+-----+-----------+-------+ ¦ ¦- определение уровня холестерина ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+---------------+-----+-----+-----------+-------+ ¦ ¦- определение глюкозы в крови ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+---------------+-----+-----+-----------+-------+ ¦9 ¦Функционально-диагностические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследования: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+---------------+-----+-----+-----------+-------+ ¦ ¦- маммография ¦40 лет и старше¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+---------------+-----+-----+-----------+-------+ ¦ ¦- ЭКГ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+---------------+-----+-----+-----------+-------+ ¦ ¦- флюорография ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+---------------+-----+-----+-----------+-------+ ¦10 ¦Осмотр специалистов: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+---------------+-----+-----+-----------+-------+ ¦ ¦- терапевт ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+---------------+-----+-----+-----------+-------+ ¦ ¦- хирург ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+---------------+-----+-----+-----------+-------+ ¦ ¦- эндокринолог ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+---------------+-----+-----+-----------+-------+ ¦ ¦- офтальмолог ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+---------------+-----+-----+-----------+-------+ ¦ ¦- акушер-гинеколог ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+---------------+-----+-----+-----------+-------+ ¦ ¦- уролог ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ----+----------------------------------+---------------+-----+-----+-----------+--------
Примечание. X - поля не заполняются.
Источник - Приказ МОФОМС от 29.03.2007 № 59-П
Похожие документы
- Данные об атмосферных условиях в районе перехода
- Форма экспертного заключения о соответствии (неполном соответствии) энергетического и электротехнического оборудования отраслевым требованиям и условиям эксплуатации объекта использования оборудования (обязательная форма)
- Форма удостоверения о прохождении обучения по общим вопросам аттестации рабочих мест по условиям труда в Московской области
- Форма уведомления антимонопольного органа лицом или группой лиц о предоставлении в пользование части акватории водного объекта более чем 100 тыс. кв. метров (при некоторых условиях - не менее чем 100 тыс. кв. метров)
- Форма справки об условиях допуска к проведению специальных экзаменов для лиц, получивших медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах и претендующих на право заниматься медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации
