Анкета застрахованного лица. Форма № АДВ-1 (образец заполнения)

                                                   ----------------
Форма АДВ-1                            Код по ОКУД ¦              ¦
----------------

Анкета застрахованного лица

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами

------------------------------------------------------------------
¦         Миронова                                               ¦
¦Фамилия  -------------------------                              ¦
¦         Майя                                                   ¦
¦Имя      -------------------------                              ¦
¦         Александровна                                          ¦
¦Отчество -------------------------                              ¦
¦          ж                                                     ¦
¦Пол      --- (м/ж)                                              ¦
¦                8       июля     1975                           ¦
¦Дата рождения "--" ------------- ---- года                      ¦
¦Место рождения:                                                 ¦
¦                           Омск                                 ¦
¦   город (село, дер., ...) ----------------------------------   ¦
¦   район                   __________________________________   ¦
¦   область                                                      ¦
¦   (край, респ., ...)      __________________________________   ¦
¦                           Российская Федерация                 ¦
¦   страна                  ----------------------------------   ¦
¦                           Российская Федерация                 ¦
¦Гражданство                ----------------------------------   ¦
¦Адрес постоянного места жительства                              ¦
¦                    644027       Омск                           ¦
¦Адрес        индекс ------ адрес ----------------------------   ¦
¦             ул. Карла Маркса д. 10 кв. 5                       ¦
¦регистрации  ------------------------------------------------   ¦
¦             ________________________________________________   ¦
¦Адрес места  индекс ______ адрес ____________________________   ¦
¦жительства   ________________________________________________   ¦
¦фактический  ________________________________________________   ¦
¦              (заполнять при отличии от адреса регистрации)     ¦
¦             652358                                             ¦
¦Телефоны     ------------------------------------------------   ¦
¦                          (домашний и/или рабочий)              ¦
¦Документ, удостоверяющий личность                               ¦
¦              Паспорт                                           ¦
¦Вид документа -----------------------------------------------   ¦
¦                   (указать название документа: паспорт,        ¦
¦                      удостоверение личности и др.)             ¦
¦             5203                652325                         ¦
¦Серия, номер ------------------- ----------------------------   ¦
¦             25       марта      2002                           ¦
¦Дата выдачи "--" --------------- ---- года                      ¦
¦             УВД Октябрьского района г. Омска                   ¦
¦Кем выдан    ------------------------------------------------   ¦
¦             ________________________________________________   ¦
------------------------------------------------------------------

Дата заполнения
04     апреля   2011              Личная подпись       Миронова
"--" ----------- ---- года         застрахованного лица ----------

Источник - "Российский бухгалтер", 2011, № 3