Анкета ребенка, оставшегося без попечения родителей. Вариант 2

Приложение N 4 к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Форма

                                  АНКЕТА
ребенка, оставшегося без попечения родителей

Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства)  1

___________________________________________________________________________
(орган опеки и попечительства)
___________________________________________________________________________
(номер анкеты)
Дата заполнения ___________________________________________________________
(число, месяц, год)
Дата первичного учета _____________________________________________________

Сведения о ребенке (на дату заполнения)

___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Пол ______________ Дата рождения __________________________________________
(число, месяц, год)
Гражданство _______________________________________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, населенный пункт)
(вышеуказанные  сведения  о  ребенке  записаны: с его слов (или иного лица,
предоставившего  данную информацию) /на основании предъявленного документа,
удостоверяющего личность (нужное подчеркнуть) ________ серия ____ N ______,
выдан ____________________________________________________________________.
Приметы ___________________________________________________________________
(цвет глаз, цвет волос, особые приметы и др.)
Особенности характера _____________________________________________________
(общительный, замкнутый, активный и т.д.)

Этническое происхождение (при наличии информации) _________________________

Место нахождения (жительства) _____________________________________________

Медицинское заключение о состоянии здоровья  2

Дата проведения медицинского обследования _________________________________
Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть)
Диагноз ___________________________________ (код по МКБ-10)  2
а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть)
б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)
в) диспансерный учет: состоял ранее/взят впервые (нужное подчеркнуть)

Оценка физического развития:
Рост ________ см; Вес _________ кг; Окружность головы  3  ______________ см
Физическое  развитие:  нормальное, отклонение - дефицит массы тела, избыток
массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть)

Оценка психического развития (состояния)  4 :
Для детей 0 - 4 лет:
Познавательная функция _____________________ (возраст развития)
Моторная функция ___________________________ (возраст развития)
Эмоциональная и социальная функции _________ (возраст развития)
Предречевое и речевое развитие _____________ (возраст развития)

Для детей 5 - 17 лет:
Психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

Инвалидность:
наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть),
с рождения/приобретенная (нужное подчеркнуть)
дата установления впервые ___________________
дата последнего освидетельствования ______________,
дата следующего освидетельствования _______________

Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности (нужное подчеркнуть):
некоторые  инфекционные  и  паразитные,  из  них: туберкулез, сифилис, ВИЧ;
новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения,
вовлекающие  иммунный  механизм,  из них СПИД; болезни эндокринной системы,
расстройства  питания  и  нарушения обмена веществ, из них сахарный диабет;
психические  расстройства  и расстройства поведения, в том числе умственная
отсталость;  болезни  нервной  системы,  из  них церебральный паралич и др.
паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни
уха  и  сосцевидного  отростка;  болезни  системы  кровообращения;  болезни
органов  дыхания,  из  них  астма,  астматический  статус;  болезни органов
пищеварения;  болезни  кожи  и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной
системы  и  соединительной  ткани;  болезни  мочеполовой системы; отдельные
состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии, из них
аномалии  нервной  системы,  системы  кровообращения,  опорно-двигательного
аппарата;  последствия  травм,  отравления  и  других  воздействий  внешних
причин.

Виды нарушений в состоянии здоровья (нужное подчеркнуть):
умственные;   другие   психологические;  языковые  и  речевые;  слуховые  и
вестибулярные;   зрительные;  висцеральные  и  метаболические  расстройства
питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные.

Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

Сведения о родителях (на дату заполнения)

Мать ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата рождения ___________________ гражданство _____________________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Отец ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата рождения ___________________ гражданство _____________________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)

Несовершеннолетние братья, сестры _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
дата рождения, место жительства и (или) нахождения,
___________________________________________________________________________
группа здоровья - (при наличии документального подтверждения)

Другие совершеннолетние родственники ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
дата рождения, степень родства, место жительства и (или)
пребывания, реквизиты
___________________________________________________________________________
документов, подтверждающих невозможность передачи ребенка на воспитание
родственникам ребенка)

Причины  отсутствия  родительского попечения (акт о доставлении подкинутого
ребенка,  свидетельство  о  смерти  родителя  (родителей),  решение  суда о
лишении   родителя   (родителей)  родительских  прав,  письменное  согласие
родителя  (родителей)  на  усыновление,  другие  документы, устанавливающие
основания для передачи ребенка на воспитание в семью):
по линии матери ___________________________________________________________
(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер
документа),
__________________________________________________________________________,
по линии отца _____________________________________________________________
(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер
документа)
___________________________________________________________________________
Возможная  форма устройства ребенка (нужное подчеркнуть): усыновление/опека
(попечительство)

Информация  о  мерах,  предпринятых  по  устройству ребенка на воспитание в
семью  граждан  Российской  Федерации,  постоянно проживающих на территории
Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(адрес страницы в сети Интернет (или наименование СМИ),
на которой были опубликованы сведения, дата
___________________________________________________________________________
опубликования, фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан
(или номер анкеты граждан),
___________________________________________________________________________
которые были ознакомлены с анкетой; фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
граждан (или номер анкеты граждан), получивших направление
на посещение ребенка, N и дата
___________________________________________________________________________
выдачи направления, результат посещения: согласие/отказ
принять ребенка в семью)

Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Сотрудник органа опеки и попечительства, заполнивший анкету ребенка
___________ _______________________________________
(подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

М.П.

Примечание: к анкете ребенка прилагается фотография.

Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка данных
о  детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном банке данных о
детях, оставшихся без попечения родителей)  5

Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без
попечения родителей _______________________________________________________
Дата постановки на региональный учет ______________________________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________
Информация  о  мерах,  предпринятых  по  оказанию  содействия  в устройстве
ребенка  на  воспитание  в  семью  граждан  Российской Федерации, постоянно
проживающих на территории Российской Федерации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________

Раздел  3 (заполняется федеральным оператором государственного банка данных
о  детях,  оставшихся без попечения родителей, в федеральном банке данных о
детях, оставшихся без попечения родителей)  5

Дата постановки на федеральный учет _______________________________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________
Информация  о  мерах,  предпринятых  по  оказанию  содействия  в устройстве
ребенка  на  воспитание  в  семью  граждан  Российской Федерации, постоянно
проживающих на территории Российской Федерации ____________________________
Дополнительная информация _________________________________________________

Источник - Приказ Минобрнауки России от 21.02.2014 № 136