Акт специального расследования несчастного случая (группового или со смертельным исходом)

Приложение 4 к Инструкции о порядке расследования, учета и оформления несчастных случаев с детьми в период отдыха в детских оздоровительных лагерях ОАО "РЖД", в пути следования к детским оздоровительным лагерям и на детских железных дорогах

                                    АКТ
специального расследования несчастного случая
___________________________________________
(группового, со смертельным исходом)

происшедшего "___" ____________ г. в ______ час. ______ мин.
с _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пострадавшего)
___________________________________________________________________________
Комиссия, назначенная _____________________________________________________
(приказ руководителя N, дата)
в составе председателя ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность,
___________________________________________________________________________
место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность,
___________________________________________________________________________
место работы)
с участием приглашенных специалистов ______________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
занимаемая должность, место работы)
произвела в период с "______" по "___" _________ г.
специальное расследование и составила настоящий акт.

I. Сведения о пострадавшем (пострадавших) _________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
год рождения, адрес места жительства)

II. Обстоятельства несчастного случая

Несчастный случай с _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
произошел при _____________________________________________________________
(проводимое мероприятие)
Следует дать краткую характеристику места, где произошел несчастный случай,
указать, какие  опасные   и   вредные  факторы   могли   воздействовать  на
пострадавшего; описать действия пострадавшего и лиц, связанных с несчастным
случаем, изложить   последовательность событий. Указать, что предшествовало
несчастному случаю, что произошло с пострадавшим. Указать характер  травмы,
степень тяжести, предварительный диагноз и  меры,   принятые   по  оказанию
первой помощи пострадавшему.

III. Причины несчастного случая

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Следует указать основные технические и организационные причины  несчастного
случая (неисправность оборудования, машин, механизмов,  отсутствие  надзора
за проведением мероприятия);     изложить,   какие   конкретно   требования
законодательства о труде, должностных инструкций по безопасности проведения
работ, мероприятий нарушены (дать   ссылку   на   соответствующие   статьи,
параграфы, пункты), указать опасные и вредные факторы,   которые  превышали
допустимые нормы и уровни.

IV. Заключение комиссии о лицах, допустивших
нарушения правил охраны труда и техники безопасности

В этом разделе следует  указать   нарушение   правил охраны труда и техники
безопасности и назвать лиц, ответственных за свои   действия и бездействие,
которые  привели  к   несчастному случаю; указать статьи, параграфы, пункты
законоположений,  нормативных   документов   по   охране труда, должностных
инструкций, других нормативных документов, не соблюденные этими лицами.
В  заключительной части акта  дается перечень прилагаемых к нему материалов
расследования в соответствии с п. 3.4 Инструкции.

Председатель комиссии _____________________________
(подпись, дата)
Члены комиссии ____________________________________
(подпись, дата)

Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 29.10.2007 № 2060р