Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или ином лечебно-профилактическом учреждении

Приложение N 10 к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных

законодательством Российской Федерации

Форма

_____________________________
(наименование учреждения)

Акт
об оставлении ребенка в родильном доме (отделении)
или ином лечебно-профилактическом учреждении

"__" _________ 200_ г. гражданка (гражданин) ______________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
"__" ___________________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О.  и  адрес  родителя  записаны:  с   ее   (его)   слов/на   основании
предъявленного документа, удостоверяющего личность  1
---
¦ ¦ ________________ серия ______________ N _________, выдан ______________
---
родила (поместил(а) на лечение) мальчика/девочку и "__" ___________ 200_ г.
покинул(а)  учреждение, не оформив  согласие  на  усыновление  (удочерение)
или  заявление  о  временном  помещении  ребенка  на полное государственное
обеспечение.
Сведения  о  другом  родителе  ребенка (записаны по предъявлении документа,
удостоверяющего личность  1 ; со слов матери (отца); не имеются):
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., другие имеющиеся данные)

Лечащий врач: _____________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)

Юрист: ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)

Руководитель учреждения: __________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)

М.П.

Источник - Приказ Минобрнауки России от 12.11.2008 № 347